2020年风湿病病例讨论.pptVIP

;目录 DIRECTORY; 患者女性，35岁，银行职员。因反复关节疼痛2年，加重1月余，于10月9日入院。患者于2年余前无明显诱因出现关节疼痛，受累关节从双手掌指、近端指间关节开始，逐渐发展至双腕、肘、膝、肩等关节，关节疼痛多随天气变化而加重，无红肿发热，晨僵每日约1小时。当时在本院门诊查“血沉、类风湿因子增高”，给予“优妥，甲氨蝶呤”等治疗，关节疼痛仍时重时轻，反复不愈。1年前因关节疼痛明显加重入住风湿科，住院发现:WBC3.81X109/L，N58. 5%，L27.6%， 尿常规(一)，RF 330.7 IU/ml，AKA (一)，ANA (++)，双侧手掌未见明确骨、关节改变，给予“强的松、MTX、优妥”等治疗，病情好转出院。出院后服药半年因“白细胞减少”而自行停药，其后服药一直不规则， 关节疼痛仍时有反复。近1月来，患者关节疼痛再度加重，受累关节以双手掌指、近端指间关节、膝关节尤为明显，伴关节肿胀，活动受限，并累及双腕、肩、肘关节，伴晨僵，每日持续约30分钟，遂再次住院作进一步诊治。病者起病以来，一直无反复发热、肢体乏办、皮珍、口腔溃疡、明显脱发、光过敏等，手足遇冷刺激无发紫变白，胃纳可，大小二便如常，体重无明显减轻。;实验室及辅助检查: 血常规: WBC3.36X109/L, N53% ，L 30%， Hb 104g/L ，RBC3.99X1012/L ，PLT 196X 109/L 大小便常规: 未见异常生化: 肝肾功能均正常，心肌酶学正常，球蛋白48.2g/L, ?IgG?22.?31g/L，IgA?1.3g/L， IgM?21.7g/L，C3?0.88?g/L，C4?0.42g/L风湿指标: 抗DNA酶B?480u/L，ASO?849?IU/ml，RF?406.?2?IU/ml，AKA( +++)，ANA(++)、核 型、斑点型，PANCA?(++),?CANCA?(一)，DNP?(一)，ENA抗体系列分析(一)，双链DNA抗体(一)，CRP?0.1?mg/L,?ESR?57?mm/1h 甲状功能: ?FT3:3.?99?pmol/L,?FT4:13.11?pmol/L，?TSH?2.47?mIU/L,?甲状腺过氧物酶抗体162.?4?KIU/L?(0~35);甲状腺球蛋白抗体474.1?KIU/L?(0~50)胸片双肺及心膈未见异常，双侧腕关节、手掌未见骨、关节病变。 EKG:正常心电图 右时关节皮下结节病理检查:软组织显纤维素样坏死，坏死周围见组织细胞及滑膜细胞增生，结合临床，病变符合类风湿小结。肺功能:大致正常肺通气功能，肺弥散功能轻度障碍。 ?。 ;二.诊断;诊断依据;诊断依据;三.鉴别诊断;1、骨关节炎 支持点:反复关节疼痛肿胀伴有晨僵 不支持点:青年女性，主要以双手近端指间关节受累，逐渐向腕肘膝关节发展，风湿指标阳性，右肘关节皮下结节病理检查符合类风湿结节。 结论:可排除。 2、强直性脊柱炎 支持点:反复关节疼痛肿胀伴有晨僵 不支持点:无腰背痛病史，首发受累关节以上肢关节为主，RF阳性。 结论:行骶髂关节和脊柱MRI检查，待排除。 ;3、银屑病关节炎 支持点:反复对称性关节疼痛 不支持点:无银屑病史，RF阳性。 结论:可排除。 4、系统性红斑狼疮 支持点:反复对称性关节疼痛肿胀，RF阳性,ESR升高。 不支持点:无反复发热、肢体乏力、皮疹、口腔溃疡、明显脱发、光过敏等，手足遇冷刺激无发紫变白。 结论:可排除。 ;四.治疗原则;治疗原则;治疗原则;目录 DIRECTORY; 患者女性，35岁，银行职员。因反复关节疼痛2年，加重1月余，于10月9日入院。患者于2年余前无明显诱因出现关节疼痛，受累关节从双手掌指、近端指间关节开始，逐渐发展至双腕、肘、膝、肩等关节，关节疼痛多随天气变化而加重，无红肿发热，晨僵每日约1小时。当时在本院门诊查“血沉、类风湿因子增高”，给予“优妥，甲氨蝶呤”等治疗，关节疼痛仍时重时轻，反复不愈。1年前因关节疼痛明显加重入住风湿科，住院发现:WBC3.81X109/L，N58. 5%，L27.6%， 尿常规(一)，RF 330.7 IU/ml，AKA (一)，ANA (++)，双侧手掌未见明确骨、关节改变，给予“强的松、MTX、优妥”等治疗，病情好转出院。出院后服药半年因“白细胞减少”而自行停药，其后服药一直不规则， 关节疼痛仍时有反复。近1月来，患者关节疼痛再度加重，受累关节以双手掌指、近端指间关节、膝关节尤为明显，伴关节肿胀，活动受限，并累及双腕、肩、肘关节，伴晨僵，每日持续约30分钟，遂再次住院作进一步诊治。病者起病以来，一直无反复发热、肢体乏办、皮珍、口腔溃疡、明显脱发、