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内科病例讨论第1页/共16页 病例讨论第2页/共16页 （一）病例特点1、患者为57岁女性，急性起病2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化（失代偿期）”病史。3、发现颈部包块1天，局部疼痛剧烈，伴有发热，热峰38.5℃ ，间有咳嗽、咯黄痰，并有精神、胃纳差等感染中毒症状。4、无胸闷、胸痛、心悸、气促，无腹痛、腹胀、黑便等 不适。第3页/共16页 （一）病例特点5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，压痛，移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异常。无双下肢浮肿。6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快，血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。第4页/共16页 （一）病例特点7、检查：心肌酶全线进行性升高，但心电图无明确ST段改变血常规：血象不高，但中性粒细胞比例逐渐增高，血小板进行性下降。顽固性的代谢性酸中毒，血乳酸持续12mmol/L，经积极补碱效果欠佳，血pH值进行性下降。少尿、无尿，血肌酐及尿素氮不断升高血、尿淀粉酶、胆红素逐渐升高凝血功能障碍：PT、APTT ↑ ↑ ，PTA ↓第5页/共16页 （一）病例特点8、影像学等检查：颈部彩超：右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多，考虑炎症可能，双侧腮腺未见异常。胸片：两肺炎症（新发）、右胸积液、右肺压迫性含气不全；腹部CT提示：肝硬化，门静脉主干血栓形成等，无明确胰腺炎表现。血培养：肺炎克雷伯杆菌（对多种抗生素敏感）第6页/共16页 （一）病例特点9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。第7页/共16页 （二）诊断1、败血症2、感染性休克3、右侧下颌腺炎4、两肺炎症5、多脏器功能衰竭6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭7、布加氏综合征伴门脉血栓形成8、Ⅱ型糖尿病9、DIC?第8页/共16页 讨论一、疼痛原因： 1.患者颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、剑突下牵扯样疼痛。 2.颈部触及质韧、压痛、活动差的包块。 3.颈部彩超：右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多，考虑炎症可能。胸片：双肺炎。因此，疼痛原因考虑右侧颌下腺炎，局部蜂窝织炎扩散引起胸骨后及剑突下牵拉样疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全线升高，无ST段改变，可能为感染引起的心机损害。第9页/共16页 讨论二、如何分析此时的病情及作何处理 1.患者疼痛加重，发热，出现心酶升高，凝血功能异常，考虑患者有糖尿病及肝硬化失代偿期的严重基础病，使感染不易控制并进一步加重，出现心肌损害，凝血功能异常可能为肝脏基础基本引起，炎症后加剧。 2. 完善彩超、耳鼻喉科会诊，明确肿块性质。监测血气、心酶变化。排除糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎等，积极纠酸补碱，抗生素升级？第10页/共16页 讨论三、如何认识患者的病情进展 病情进展迅速，患者有糖尿病及肝硬化失代偿期基础疾病，存在易感因素、营养较差、自身免疫力较差，感染未得到有效控制，出现感染性休克，严重乳酸酸中毒，最终导致全身多脏器功能衰竭。第11页/共16页 讨论四、肾脏衰竭的原因 肾功能进行性恶化及泌尿系彩超提示双肾大小无明显改变，双肾血流稍减少→急性肾功能不全。原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、少尿 ）。第12页/共16页 讨论患者酸中毒的病因 1.糖尿病基础 2.重症感染，感染性休克 3.急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿 4.治疗因素患者持续血乳酸12mmol/L ↑ ↑，预后差，死亡率极高。第13页/共16页 讨论死亡原因：多器官功能衰竭诊断、治疗过程中存在的不足：（1）抗生素应用（2）对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应尽早转入重症监护室治疗，但患者家属拒绝行气管插管、转ICU等积极抢救处理，死亡不可避免； （3）严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗第14页/共16页 讨论诊断治疗方面的经验教训 （1）重症病人出现严重酸中毒时：除了查尿酮，还要及早查血乳酸； （2）重症感染病人，在血、痰培养病原学及药敏结果未出前：应禁早给予强有力的广谱抗生素，覆盖G-杆菌，如碳青霉烯类。 （3）加强重症病人的监护：中心静脉压、24小时液体出入量（留置尿管）第15页/共16页 感谢您的欣赏第16页/共16页