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临床医师病史采集万能模板 2022年临床医师病史采集万能模板：巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 (受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等) 2)、主要症状的特点 (程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间) 3)、伴随症状 (其他23种症状：诊断书上的23种症状) 4)、全身状态：即发病后一般状态 (发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 2)、做过哪些治疗，治疗效果如何? 二、既往史(相关病史) 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱