病历书写的七大要点.pdfVIP

病历书写的七大要点--第1页 病历书写的七大要点 一、精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用 阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉 可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间 1年，就提示 是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第 一诊断要与主诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人 6 个月后 来院化疗而住院，可以写成食管癌术后 6 个月，第 2 次住院化 疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 二、现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症 状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、 手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。 体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。 重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否 黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄 染等。 4 / 4 病历书写的七大要点--第1页 病历书写的七大要点--第2页 颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心 脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的 望、 触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否 有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。 病理反射的检查。如何化验、心电图、 X 光、CT、超声波 等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查， 总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 三、病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点 要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间 的确定和治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病 志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一 定要有上级医生参与，不能只有一人参与。 即使医生是主治医生也不能这样， 对防患医疗纠纷有好处。 重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。 各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、 导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的 指征和手术时间，争取时间就是生命。 术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视 会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀 写手术记录。 4 / 4 病历书写的七大要点--第2页 病历书写的七大要点--第3页 请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记 录和会诊单等。 四、诊断 诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重 视第一诊断和重要并发症的书写。 各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第 一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。 死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补