基础护理学第十八章医疗与护理文件.pptxVIP

第十八章 医疗与护理文件1 医疗护理文件是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 2 医疗和护理文件种类住院病历门诊病历医嘱本整体护理记录测温记录本危重病人护理记录单护理交班报告3 第一节 医疗与护理文件的记录和管理4 医疗与护理文件的记录（一）记录的意义提供信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据5 （二）记录的意义及时准确完整：眉栏、页码须填写完整简要清晰：白班用蓝笔，夜班用红笔记录6 二、医疗与护理文件的管理-1（一）管理要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区7 二、医疗与护理文件的管理-2（一）管理要求医疗与护理文件应妥善保存体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅8 二、医疗与护理文件的管理-3有权复印部分病历 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历9 （二）病历排列顺序-住院体温单（按时间先后倒排）医嘱单（按时间先后倒排）入院记录病史及体格检查病程记录（手术、分娩记录单等）会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急和（或）诊病历10 （二）病历排列顺序-出院住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史和体格检查病程记录各种检验和检查报告单护理记录单医嘱单（按时间先后顺排）长期医嘱执行单体温单（按时间先后顺排）11 第二节 医疗与护理文件的书写12 一、体温单的书写眉栏40-42℃横线之间体温、脉搏、呼吸曲线底栏住院病历体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排列在病历的最后面13 眉栏的填写用蓝笔姓名、科别、病室、床号、日期、住院号等 填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院用红笔手术、分娩日数至 14天。次日为第一日，14天内二次手术，一次手术日数为分母，二次手术日为分子14 40-42℃横线之间的记录用红笔记录：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制。不填写具体手术名称。王××基本外科30111234562011.121.123451234567手术于九时十分4140院于九时十分15 体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1体温曲线体温符号：口温蓝“●”、腋温蓝“×”、肛温蓝“○”每小格0.2℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35-42 ℃的相应时间格内，相邻温度用蓝线连接，同一水平体温可不连线。药物或物理降温30min后，应重新测体温，测量的体温以红“○”表示，并以红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温亦应与降温前体温相连。 体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红笔写“不升”，不再与相邻温度相连16 体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录2体温曲线体温若与前次温度差异较大时，应重复测试，无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”。若患者因据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40-42 ℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上17 ?体温绘制时 间上 午下 午上 午下 午上 午下 午481248124812481248124812脉搏??????????70???????50摄氏????????37.0???????36．0???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????