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第三部分、特种设备安全使用记录表式
精选
一、特种设备开工告知书
特种设备安装改造维修告知单 （注1）
告知单编号 （注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称
设备制造单位 许可证
全称 编 号
设备安装地点 安装日期
施工单位全称
许可证 许可证
施工类别（
注3）
编 号 有效期
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
使用单位全称
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加
盖单位公章）。
精选
二、特种设备使用台帐表
序号 车间 内部编号 设备名称 使用证号 登记日期 检验日期
精选
三、特种设备使用登记表
（一）、锅炉注册登记表
使用单位印章：
注册登记机构 注册登记日期
设备注册代码 更新日期
单位内部编号 使用证编号 注册登记人员
法定代表人姓
使用单位
名
法定代表人职
使用单位地址 省 市 区（县）
务
使用单位代码（身份证号码） 邮政编码
安全管理部门 安全管理人员 联系电话
锅炉所在地点 联系电话
锅炉型号 锅炉种类
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