西藏自治区脊灰疫苗补充免疫与查漏补种活动摸底调查情况登记表 (2).docxVIP

附表1 西藏自治区脊灰疫苗补充免疫与查漏补种活动摸底调查情况登记表 ________地(市)_________县(区)__________乡(街道)_______村(居委会) 本地总人口数_____人 登记员____________________ 登记时间_____年___ 月___ 日 第____页 共____ 页 编号 家长姓名 儿童姓名 出生日期（年/月/日） 现住址 联系电话 户籍 脊灰疫苗接种情况 备注/未接种原因 本地 流动 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂