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告知人签名: 时间: 年 月 日
乙肝项目检查知情同意书
尊敬的客户:
依照《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》(卫办医政发〔2010〕38号)精神,******不将乙肝项目检测(乙肝五项)作为学校入学体检、单位入职体检、用工体检中的常规性检测项目,对非就业健康体检者,如您本人主动要求进行乙肝项目检测,则应充分理解并知情同意以下内容:
乙肝项目检查不作为入职/入学体检检查项目。
乙肝项目检查是为了综合评估受检人的健康状况。
乙肝病毒携带者在工作和生活能力上与非携带者无区别。由于乙肝传播途径的特殊性,乙肝病毒携带者在生活、工作、学习和社会活动中不对周围人群和环境构成威胁,可以正常生活、就业和学习。
乙肝项目检查结果,原则上不出具纸质版本报告,出具报告形式为电子报告,请通过网络查询。若有需求纸质版本报告的,请本人携带有效身份证明或委托人携带有效委托手续及身份证明至指定地点领取密封后的纸质报告。
乙肝项目检查结果受到方法学的影响可能出现机率很低的假阴性或假阳性。
如果您在下面签字,则表示您已经完全充分的理解上述内容的含义并同意进行乙肝项目检测。
同时,检查申请人声明没有任何人及任何机构强迫、要求或暗示我本人做乙肝项目检查,检测申请人决定做乙肝项目检查完全是本人决定,本人承担对于决定做乙肝项目检查所需要承担的法律责任。
检测申请人名字: 联系电话:
检测申请人身份证号码:
是否本人领取报告:是[ ]
否[ √ ],委托领取人姓名及联系电话: (检测申请人请在以上对应的地方打钩)
告知责任人签字: /
检测申请人签字: --------------------------------------------------------------------------------------------
乙肝项目检测通知单
检查日期
姓名
体检号
是否签订知情同意书
检测机构
/
是( √ ) 否( )
/
检测人签字:
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