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最新:胆道支架治疗远端恶性胆道梗阻相关并发症的防治（完整版） 【提要】 远端恶性胆道梗阻患者胆道支架置入术后并发症 包括胆囊炎、胰腺炎、复 发性胆道梗阻、出血和非梗阻性胆管炎等,准确地认识这些相关并发症, 及时采取有效治疗措施，对更 安全有效地应用胆道支架具有重要的临床意 义。 【关键词】胆道肿瘤；支架；手术后并发症； 疸，阻塞性；远端恶 性胆道梗阻 梗阻由胆管癌、胰腺癌以及壶腹周围癌等引起，由于早期诊断 困难，只有 约20%的患者在确诊时可以考虑手术治疗，绝大多数出现 疸等症状时已 经失去手术机会［ 1 ］,其可继发胆道感染、肝功能衰竭及全身衰竭等症状， 有效的胆道引流对改善患者症状和预后十分重要。自1979年Soehendra 等［2 ］首次通过内镜逆行胰胆管造影术（ERCP ）置入支架治疗恶性胆道 梗阻以 来，多项研究证实ERCP成功置入支架不仅能改善梗阻症状，同时 相较手术和经皮经肝胆管引流术（PTBD ）支架置入，术后并发症发生率、 死亡率更低，住院时间更短［ 3』］,因此内镜下胆道支架置入术已成为远 端恶性胆道梗阻姑息治疗的首选方案［ 5毛L对于可切除的远端恶性胆道 梗阻，目前不推荐常规术前引流，其会增加引流后和手术相关并发症的发 生率［ 7书］,对于继发严重并发症或接受新辅助治疗的患者，术前引流是 有必要的,且临床上内镜途径更受青睐［9-10 L随着化学及靶向药物等 辅助治疗的进展，患者生存期及生活质量随之改善,但是支架置入后相关 并发症的问题突显出来。可切除的远端恶性胆道梗阻术前引流后并发症的 发生率可高达90%以上［11］ ,姑息引流的恶性胆道梗阻患者并发症的发 生率在10%~40%之间［ 12 ］ ,其主要 包括胆囊炎、胰腺炎、复发性胆道 梗阻、出血和非梗阻性胆管炎等。并发症的发生风险与置入胆道支架类型、 肿瘤位置及患者情况密切相关，胆道支架可分为塑料支架以及覆膜或裸自 膨式金属支架SEMS ），研究表明SEMS较塑料支架具有更长的通畅时间、 更少的并发症发生率及再干预次数，无论姑息引流或术前引流推荐首选 SEMS ［11 r 13-14L至于哪种SEMS优先选择,目前仍无明确结论，最 近的一项Meta分析显示覆膜SEMS和裸SEMS两者的通畅时间和总体并 发症发生率差异无统计学意义［ 15 L因此我们就近两年来国内外关于远 端恶性胆道梗阻支架置入术相关并发症防治现状和研究作一综述。 一、胆囊炎 支架置入后胆囊炎的发生率为1.35%~15.3阉16-17］其多由胆汁淤积、 缺血或两者共同导致［18］ ,胆囊炎可以引起腹痛，影响化疗方案及治疗 策略。内镜下胆道支架置入术后发生胆囊炎的危险因素 包括:肿瘤累及胆 囊管口、置入高轴向力SEMS、SEMS长度《60 mm、 肿瘤侵犯胆囊的供 应动脉、造影剂流入胆囊及支架类型等。一系列的研究已证实肿瘤累及胆 囊管口是SEMS置入后发生胆囊炎的重要危险因素［ 17 ,19- 1 llsayama 等［21 ］通过胆管腔内超声（IDUS ）评估肿瘤的位置，根据多因素分析， 发现肿瘤累及胆囊管口使胆囊炎发生风险增加46. 1倍，其原因可能是由 于肿瘤累及胆囊管口同时置入SEMS的机械压迫导致胆囊管口的狭窄或阻 塞,造成胆汁淤积。之前的研究发现伴有胆囊结石的患者SEMS置入使术 后胆囊炎发生风险增加5.6倍［20 L而Jang等［22 ］指出即使存在胆 囊结石，支架置入后周围胆汁引流仍可以是正常的，所以应具体评估结石 的大小、数量和位置后判断其是否为独立危险因素。理论上,流经胆囊管 口的胆汁可以通过裸SEMS壁的网孔,减少胆汁淤积的发生，胆囊炎的发 生风险应该小于覆膜SEMS ,然而相关Meta分析显示其风险与SEMS覆 膜与否无关［1 , 31 根据之前的 报告，轴向力和径向力是SEMS两种重要的力学性能，轴向力 是促使SEMS弯曲后变直的恢复力，径向力是对抗外界压迫的扩张力，两 者共同维持支架的通畅，同时SEMS的长度和轴向力成反比［24 L Nakai 等［25 ］发现置入高轴向力的SEMS和SEMS长度《60 mm为术后发生 胆囊炎的危险因素,肿瘤累及胆囊管口同时置入高轴向力的覆膜SEMS , 胆囊炎的发生率高达25%而采用低轴向力的覆膜SEMS时发生率为5%。 最近的一项回顾性研究发现造影剂流入胆囊的患者胆囊炎发生风险增