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完整病历书写范文 患者基本情况： 患者，男，60岁，已婚，中国籍，农民。主诉左侧肩部 疼痛1个月。 现病史： 患者于一个月前无明显诱因出现左侧肩部疼痛，开始为 轻度隐痛，之后逐渐加重，时常伴有夜间疼痛和肩关节活动受 限。未服用任何药物治疗。近期疼痛加重，影响生活和工作， 因此前来就诊。患者无其他不适症状。 既往史： 患者过去健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病、 肝病、肾病等慢性病史，无过敏史，无手术史。 家族史： 患者的父亲、母亲、兄弟姐妹均无类似疾病史。 个人史： 患者平时从事耕种工作，生活饮食规律。 体格检查： 一般情况：患者精神状态良好，自主语言流利，形态端 正，面色微红。 生命体征：血压136/82 mmHg,心率82次/分，呼吸19 次/分，血氧饱和度98%,体温36. 5℃。 体格检查：左肩部软组织肿胀，触痛明显。活动范围受 限，特别是向外旋转时明显受限，肩部无红肿、皮肤无破损。 辅助检查： 肩部x线平片显示左侧肩关节周围骨质增生’肩袖肌肌 腱钙化。 雷患者的主诉、身体症状及体格检查’结合辅助检查 纤果初步诊断为左肩袖肌腱钙化症。 Y疗黑治疗:对1%%最工;黑； 疗和药物治疗缓解疼痛d学常;a痛和炎症。 理治疗,同时服用镇曾片篝以兽;治疗无效的患者， 京琴篇柒部除术、针刺抽吸术、 可以进行手木，口,了。: 钙化物碎化术等手术方式。 篝迹二议看或嚷景喘体 ”演「态,促