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冠脉痉挛综合征第1页/共25页第2页/共25页冠状动脉痉挛（CAS）历史：1845 年，Latham 提出冠状动脉痉挛( coronary artery spasm，CAS)可导致心绞痛。1959 年Prinzmetal 观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST 段抬高，命名为变异型心绞痛第3页/共25页第4页/共25页一、冠状动脉痉挛综合征（CASS）新概念 冠状动脉痉挛概念 ( coronary artery spasm syndrome，CASS)冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。 第5页/共25页 二、CASS流行病学 目前缺乏总体人群的流行病学资料，现有资料均来自临床因胸痛怀疑CASS的高危人群。日本研究的阳性率为43%，韩国研究的阳性率为48%，我国一项研究发现阳性率高达75%。不同研究的阳性率差异较大，其原因可能主要与入选人群的基本特征略有差异相关。 第6页/共25页三、CASS的临床类型和检测方法 （一）常见临床类型 (6种)1、典型CAS性心绞痛（变异型心绞痛） 其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。 第7页/共25页（一）常见临床类型 (6种)2、非典型CAS性心绞痛 病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。 第8页/共25页（一）常见临床类型 (6种)3、CAS诱发AMI 完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似ST段抬高AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。 第9页/共25页（一）常见临床类型 (6种)4、CAS诱发心律失常 严重而持久的CAS可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。 第10页/共25页（一）常见临床类型 (6种)5、CAS诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂（CCB）在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。 6、CAS诱发无症状性心肌缺血 动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。 第11页/共25页（二）检测方法 （4种）1、非激发试验方法 （1）发作时心电图：典型CAS表现为ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，但临床难以捕捉；非典型CAS表现为ST段压低或仅T波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。 （2）动态心电图：可提高捕捉到发作时心电图的几率，但检出率仅为20%-30%。第12页/共25页（二）检测方法 （4种）2、联合负荷试验诊断方案 符合下面三个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：（1）静息状态下发作胸闷或胸痛；（2）心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；（3）核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。 第13页/共25页（二）检测方法 （4种）3、非创伤性激发试验 非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但敏感性较低。 联合应用可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率