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第一页，共四十二页，2022年，8月28日 基本信息 床号：3 姓名：阳发琼 性别： 女 年龄：78 文化程度：小学 报账方式：农合 职业：农民 主要医疗诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、病窦综合征 3、高血压病？ 4、脑梗死 第二页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 现病史：入院10+天前，患者受凉后出现反复咳嗽、咳痰、咳少量白色泡沫痰，喘息，伴心悸、气促不适。 第三页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 主要症状：咳嗽、咳痰、喘息10+天。 第四页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 阳性体征：（视、触、叩、听）T37.5℃，P55次/分，R22次/分，BP161/60mmHg 步入病房，无力体型， 呼吸急促，叩诊双肺呈清音；双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。 第五页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 心内科专科主要阳性体征： 双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率65bpm，律不齐，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间隙内。 第六页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 既往史：体健 .个人史：生于永川，社会经历无特殊，生活中无不良嗜好，无疫区接触生活史，无不洁性生活史。丧偶，月经（ ? ），绝经后无阴道流血。足月顺产4(1子3女）,早产0，流产0。配偶因喉癌去世，存活子女体健 家族史：否认家族中遗传病、传染病病史，父母、婆婆爷爷、兄弟姊妹无类似疾病病史。父母已故（具体不详）。 第七页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 主要阳性辅助检查结果：心电图：心房颤动。胸片：慢性支气管炎、肺气肿征。我院头颅MRI（2015-7-14）右侧顶叶局部脑梗死，脑萎缩。血常规、CRP:WBC 9.90 ×10^9/L↑、NEU% 79.80 %↑。N-端脑利钠肽前体BNP:NT-ProBNP 1794.00 pg/ml。肝功、肾功、电解质未见明显异常。血脂:LDL` 3.58 mmol/L↑、CHO 7.34 mmol/L↑，随机血糖GLU 8.74 mmol/L↑。胸部CT+上腹部CT提示：右肺中叶少许炎变；慢性支气管炎、肺气肿征；左冠状动脉局部钙化，提示冠心病征象；脂肪肝征象，右肾囊性结节 第八页，共四十二页，2022年，8月28日 病情概况 主要治疗措施：（护理级别、有无监护、有无吸氧、具体药物、饮食、有无记录尿量、血压监测、会诊等）一级护理，心电监护，吸氧，予以多索茶碱、甲强龙解痉平喘、小牛血蛋白改善脑代谢、丹参川穹嗪改善循环。 第九页，共四十二页，2022年，8月28日 于2015年07月16日 患者心悸、头昏明显，行心电图可见长RR间隙，心电图提示窦性停博，故考虑病态窦房结综合征，问患者数年前受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽程度较剧，咯少量白色泡沫痰，上述症状反复于感冒后发作，每年持续三月以上，听诊双肺呼吸音低，闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，故考虑诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ，治疗上加用美洛西林钠抗炎，余继续予以解痉平喘、改善脑代谢、改善循环治疗。 第十页，共四十二页，2022年，8月28日 2015年07月17日 在局麻下予以患者行了冠脉造影术，行左、右冠脉造影示：左冠状动脉主干未见明显狭窄；前降支近段向心性管状狭窄80%；回旋支中段向心性管状狭窄90%；右冠近段向心性管状狭窄30%。冠心病诊断明确。术后予以抗凝、改善循环、平喘、抗炎等治疗。 第十一页，共四十二页，2022年，8月28日 2015年07月17日 患者试停用异丙基肾上腺素后，患者再次出现窦性停博，继续予以泵入异丙基肾上腺素，拟予以患者行永久性起搏器植入术后，择期再行冠脉支架植入术。 第十二页，共四十二页，2022年，8月28日 2015年07月18日 术后第一天，患者仍诉喘息、气促不适，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：HR73次/分，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音。心率73bpm，律不齐，双下肢无水肿。患者肺部感染较重，继续予以抗炎、抗凝、改善循环、平喘等治疗 第十三页，共四十二页，2022年，8月28日 2015年07月21日 患者在局麻下行了临时性及永久性心脏起搏器（单腔）安置术，放入临时起搏电极至右心室心尖部，调整电极位置，测定起搏阈值、感知功能至正常，固定电极，并设定频率50次/分，输出6mV。术后1.心电监护；2.平卧72小时，砂袋压迫24小时，左上肢制动72小时；3. 术后抗生素抗感染、平喘、祛痰等治疗。 第十四页，共四十二页，2022年，8月28日 2015年07月22日 辅助检查：糖化血红蛋白:HBAIC 8.60 %↑。血