分娩与剖宫产.pptxVIP

第1页/共82页分娩与剖宫产第2页/共82页 前 言 ◆产科妊娠分娩不同于其他学科，镇痛或麻醉方式的选择与母亲及胎儿/新生儿的安危密切相关 ◆国内计划生育国策的实施，家庭不但更重视两者的安危，且密切关注分娩与新生儿的质量 ◆目前国内外相关并发症、医患纠纷值得关注 ◆就国外(主要为欧洲,其次为美国、南非及部分南亚国家)分娩与剖宫产术镇痛、麻醉方式选择及其并发症的临床报道、多中心研究或流行病学调查进行分析，虽与国内存在国情差异，但或许对其相关并发症的防范与处理有所裨益 第3页/共82页主要内容 剖宫产与全身麻醉及其并发症 自然分娩和剖宫产镇痛及麻醉与椎管内阻滞 分娩和剖宫产镇痛及麻醉方法的优缺点分娩和剖宫产镇痛及麻醉药物组合椎管内阻滞分娩和剖宫产镇痛及麻醉并发症第4页/共82页剖宫产与全身麻醉第5页/共82页概 述主要原因与产妇及新生儿的并发症及其前者死亡率发生率相关 1980s中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以全身麻醉为主要选择 “不存在争议”区域阻滞麻醉数量与范围不断增加，此后该类手术选择全身麻醉的数量急剧下降，“2000年后更显著 ”第6页/共82页全身麻醉与产妇死亡率此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料 英国很早前采取填写产妇跟踪调查表，并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买 其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性 第7页/共82页资料虽仅出自于英国，但具有代表与借鉴意义 对于某一医院而言，全身麻醉直接引起死亡并不常见，但仍将其列为产妇死亡的第三主因 全身麻醉与产妇死亡率 资料特点◎1973年至1999年产妇死亡率大幅度下降，2000年后有所回升，其原因有待调查分析 寻求合适的监测技术，合适的液体种类及液体量第8页/共82页全身麻醉与产妇死亡率◎ 1990s早期6例产妇死于全身麻醉，1 例死于区域 阻滞麻醉 ◎ 1970s至1980s期间，17例产妇死亡的直接原因为全麻◎鉴于产妇死亡原因，1990s中、后期至近几年，剖宫产术选择全麻的数量急剧下降，而区域阻滞麻醉(主要为椎管内阻滞麻醉)数量急速上升 第9页/共82页全身麻醉的相关主要并发症与防治 胃内容物肺误吸第10页/共82页 胃内容物肺误吸 ＆胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为产妇死于全身麻醉主要因素之一。 ＆产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术 ＆无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻，处理不当即可发生Mendelson综合征 ＆近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少第11页/共82页 胃内容物肺误吸 ①严格选择全身麻醉适应症 ②密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。但国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等防治Mendelson综合征可行性防治措施第12页/共82页 胃内容物肺误吸防治Mendelson综合征可行性防治措施 ③如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施。 ④麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等 ⑤产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间第13页/共82页降低新生儿Apgar评分 第14页/共82页 降低新生儿Apgar评分 目前临床应用的静脉与吸入全麻药及肌松剂均可渗透胎盘屏障，仅存在渗透量及其药代与药效动力学对胎儿不良影响的大小差异。以不同麻醉方法对新生儿Apgar评分的影响行回顾性对比分析，发现全身麻醉均低于椎管内阻滞，严重者甚至危及呼吸功能，需行气管内插管，成为常规或急诊剖宫产多倾向于选择椎管内阻滞麻醉仅次于上述Mendelson综合征的主要因素第15页/共82页浅全身麻醉对母婴的影响 第16页/共82页 浅全身麻醉对母婴的影响 采取浅全身麻醉，以减少全麻药物用量，减轻其对新生儿Apgar评分的影响 第17页/共82页浅全身麻醉对母婴的影响不能有效抑制剖宫产术所致的伤害性刺激反应，引起相关器官或系统出现不良反应或意外，尤其原已合并心血管、神经系统疾病及先兆性子痫或子痫等浅全身麻醉较易致术中知晓，由其所产生的精神创伤难以弥补，因此而引起患者投诉甚至赔偿 由于浅全身麻醉不能有效抑制产妇的伤害性刺激反应，可央及胎儿，如宫内心动过速、加重其宫内窘迫、娩出后Apgar评分降低等 第18页/共8