2019年大商所“农民收入保障计划”县域覆盖试点项目申请表.docxVIP

2019年大商所“农民收入保障计划” 县域覆盖试点项目申请表 试点模式 收入险模式简述 附加模式 口基差收购 试点项目 基本内容 试点品种 □玉米口大豆 试点规模 （覆盖种植面积比 例） 试点周期 申请主体 情况 申请主体名称 （牵头） 是否参与过交易所试 点项目 （若是，请列明并提 供证明材料） 下属子公司名称 在中期协备案业务范 围 （请提供证明材料） 2018年商品场外 业务量 名义本金总额 成交笔数 权利金（净额） 试点项目 服务主体 情况 服务县域及主体 覆盖区域及比例 是否为贫困县 是否获得政府/其他支 持（请列明） 以往服务基础 （简述） 合作的保 保险公司名称 险公司情 况 试点区域分支机构 经营资格 是否获得该区域农业保险业务经营资格 （若是，请提供证明材料）：口是口否 以往合作基础 （简述） 分保保险公司名称 收粮企业 （如有） 公司名称 银行授信额度 2018年贸易量 或消费量 以往合作基础 （简述，可另附） 项目分阶 段计划进 度 筹备期 签约 项目运行 理赔（行权） 项目人员 组成 项目负责人 姓名 职务 项目核心成员 姓名 职务 分工 项目联络员 姓名 职务 我公司承诺并保证：严格按照《大连商品交易所关于2019年继续开展 “农民收入保障计划”试点的通知》的内容开展项目活动，上述备案的内 容真实、准确、完整，不存在隐瞒及误导的情况，我公司将按照备案的内 容运行上述项目，否则交易所有权取消包括支付费用在内的各项措施。 单位（公章） 项目负责人 年 月 日