重症新冠患者的抗凝治疗血栓和出血风险的评估.pptxVIP

重症新冠患者的抗凝治疗血栓和出血风险的评估 COVID-19患者血栓和出血的发生机制及原因对于COVID-19患者而言，血栓（VTE）风险贯穿整个病程。血液高凝/血流淤滞以及血管内皮损伤及功能障碍导致COVID-19患者血栓形成。COVID-19住院患者、ICU患者凝血异常，VTE风险增高。此外，危重症COVID-19患者的出血风险也显著增加。一项研究发现，COVID-19患者总体出血率为4.8%，大出血率为2.3%，危重患者的VTE为7.6%，大出血率为5.6%[1]。我们团队的调研数据与文献发表的数据非常接近，而且DVT和PE往往伴行。研究也提示COVID-19是VTE和出血的危险因素[2]。导致COVID-19患者出血的原因是什么？ COVID-19患者血栓和出血的发生机制及原因COVID-19出现肺损伤的概率非常高，这与毛细血管内微血栓形成、肺泡出血等有关，而且重症COVID-19患者的纤溶功能显著增强，早中期并发抑制型纤溶型弥散性血管内凝血（DIC），晚期可能转化为增强型纤溶型DIC。当凝血激活纤溶激活，血栓形成为主要症状；当纤溶激活凝血激活，出血为主要症状。因此，我们要知道如何判断患者究竟处于高凝期、低凝期，还是纤溶亢进期，另外还需充分利用一些新的指标，如血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、D-二聚体、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、α2纤溶酶抑制剂（α2PI）。 COVID-19患者血栓和出血的发生机制及原因当血浆TAT和PIC水平明显升高，FDP和D-二聚体（尤其是FDP）升高，或纤维蛋白原和α2PI显著降低，提示增强型纤溶性DIC。当α2PI浓度50%时，需警惕大出血的发生。分析重症COVID-19患者出血的可能原因包括：①增强型纤溶性DIC并发症；②预防或治疗血栓形成的抗凝药物的副作用；③血管内皮炎症相关的血管脆性；④在ECMO期间，可能出现获得性血管性血友病综合征，导致Ⅷ因子和Ⅸ因子变化，是ECMO出血的主要原因；⑤血小板减少症：血小板减少是一把双刃剑，有时血小板减少可增加出血的风险，如果是肝素诱导的血小板减少症（HIT），则增加血栓的风险。因此，一定要鉴别血小板减少是感染引起，还是消耗引起，或是抗凝引起；⑥凝血因子降低（肝功能衰竭、维生素K缺乏等）。 COVID-19患者血栓和出血的评估1. 评估人群所有的COVID-19患者均应评估其血栓和出血风险。重点关注人群包括：①有VTE病史及相关危险因素的门诊和急诊患者；②因COVID-19住院患者；③因内科或外科疾病住院，住院期间感染COVID-19。 COVID-19患者血栓和出血的评估2. 如何评估COVID-19患者VTE和出血风险的动态评估至关重要。风险评估可以分为几个时间节点：①入院后24 h内；②病情变化时，如出现血氧饱和度下降、呼吸困难加重、D-二聚体高于2～4倍正常值上限或进行性升高、下肢肿胀等；③出院前24 h内。对于危重型患者，应根据情况适当增加评估频率。 COVID-19患者血栓和出血的评估3. 评估模型（1）传统的VTE风险评估模型COVID-19住院患者常合并基础疾病，对患者进行VTE和出血风险的个体化评估至关重要，且进行干预时需要权衡疾病的复杂性。目前传统的住院患者VTE风险评估模型主要包括Padua模型、Caprini模型及IMPROVE风险评估模型等。但COVID-19患者的个体化风险及其血栓和出血风险（尤其在合并基础疾病情况下）的差异非常大，进行风险评估和干预时，一定要考虑疾病本身的复杂性，同时还要考虑传统的风险评估模型在COVID-19患者中如何使用才能更好地发挥作用。 COVID-19患者血栓和出血的评估IMPROVE-DD风险评估模型是在IMPROVE模型基础上加入了D-二聚体这一因素，主要适用于内科患者，其能较好地识别COVID-19住院患者VTE风险。IMPROVE-DD风险评估模型评分0～1分的患者的VTE患病率为0.41%，评分2～3分患者的VTE患病率为1.21%；评分≥4分患者的VTE患病率为5.30%[3]。 COVID-19患者血栓和出血的评估对于需行外科手术/存在创伤的COVID-19患者，可用Caprini-COVID-19血栓风险评估模型[4]。该模型可较好地预测COVID-19住院患者VTE，入院AUC为0.772，出院/死亡AUC为0.799[5]。 COVID-19患者血栓和出血的评估对于单纯COVID-19住院患者，可采用3D-PAST血栓风险评估模型[6]。该模型基于一项大队列、回顾性、多中心研究。模型建立基于3531例住院患者数据，模型验证基于2508例住院患者数据。该模型的灵敏度为83%，特异度为53%。 COVID-19患者血栓和出血的评估