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医院手术审批及重大手术报告制度 一、各级医师参加手术范围 实习医师只能在医师指导下做简单的一级手术，进修医师手术范 围同住院医师，但必须在上级医师指导下进行。 初级住院医师在上级医师的帮助指导下，熟练掌握一级手术及做 二级手术的助手，也可担任二级手术的术者。 高年职住院医师应掌握二级手术，做好三、四级手术的助手，在 上级医师指导下，也可担当个别三级手术者。 主治医师熟练地掌握二级手术，在上级医师指导较熟练地掌握三 级手术，高年资主治医师可配合主任医师开展四级手术，在主任医师 帮助下，也可以担当四级手术的术者。 主任(副主任)医师参加各类手术，指导下级医师开展好手术，并 负责监督检查手术质量。 特殊患者，如领导、老干部、侨胞或外宾等患者的手术，由主任 (副主任)医师或主治医师担当术者。 二、手术审批权限 1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的 科副主任审批。 (1)一、二级手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术 人员。 (2)三级手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。 2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进 行术前讨论，经科主任签字后，报医疗管理部门备案，必要时经院内 会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命， 主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总 值班汇报，不得延误抢救时机。 (1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3)jWj风险手术; (4)本单位新开展的手术及四级手术； (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等； (7)任何科室和个人不得擅自开展超出核准相应范围的手术治疗 活动。 (8)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《执业医师法》有 关规定办理相关手续。 3、四级手术和特殊患者手术，由主管医师报科主任，由科室上报 医疗管理部门，必要时请业务院长审批。 4、夜班、节假日急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师 审批，并指导手术操作。 5、急、危重患者，主管医师要及时将病危通知上报至医疗管理部 门，并做好手术前准备工作。 6、疑难病例的手术，科室要邀请其他有关专科、麻醉科等作好术 前讨论，必要时可请上级医院会诊。 7、对重要脏器切除、致残手术，主管医师要先请科主任审批，并 上报医疗管理部门、业务院长逐级审批后方可实施。 8、特殊患者：如：上级领导、离休老干部、港、澳、台侨胞或外 宾等手术，应由主管医师报科主任审批，并上报医疗管理部门、业务 院长批准后，由主治医师以上人员实施手术。 9、对于引进新手术或科研病例，应申报上级行政部门批准，办理 有关准入手续后方可实施手术。 医院质量与安全管理制度 一、实行医院质量与安全院科两级三层管理制：决策层：即院长 办公会和医院质量与安全管理委员会。控制层：各专业管理委员会和 各业务职能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理 小组。 二、院长为医院质量与安全管理第一责任人，部门领导、科室主 任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专 （兼）职人 员，共同参与医疗安全督导、检查、评价，负责安全管理工作。 三、医院质量与安全管理组织要根据上级有关要求和自身工作的 实际，建立切实可行的管控措施，强调岗位责任制。 四、加强职业道德教育，认真学习《医务人员职业道德规范及实 施办法》，认真履行《执业医师法》，严格遵守《医疗事故处理条例》， 做到依法依规执业。 五、努力提高医疗质量与安全意识，严格执行卫生法律、行政法 规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实医疗安全 责任目标。牢固树立“医疗安全第一”的观念，杜绝事故，减少差错 和缺陷。 六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。 七、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教 的有关规定。 八、坚持医疗不良事件、医疗缺陷、医疗事故登记、报告、讨论、 处理制度。坚持开好医疗安全例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗 纠纷原因，及时提出整