COPD的基础与临床进展北京大学人民医院呼吸科.pptxVIP

COPD的基础与临床进展北京大学人民医院呼吸科第1页/共69页第2页/共69页骨骼肌的分类慢收缩抗疲劳纤维：Ⅰ型纤维快收缩纤维：Ⅱ 型纤维 Ⅱa 型纤维：快收缩耐疲劳纤维 Ⅱb型纤维：快收缩易疲劳纤维第3页/共69页证据肌肉萎缩肌肉无力肌肉形变: Ⅰ型纤维减少，Ⅱb型纤维增加； Ⅰ型Ⅱa型纤维萎缩，肌肉内血管形成减少肌肉代谢能力的改变 肌肉内pH降低，ATP浓度减少，乳酸堆积，线粒体酶活力降低第4页/共69页肌肉的质量和力量：萎缩发病率：30%发病率与气流阻塞的程度平行KEY POINT：体重正常但下肢肌肉萎缩第5页/共69页肌肉质量减少，同时伴随肌肉力量降低，意味着患者的活动耐力降低，并作为一项独立危险因素（eg，肺功能）与COPD患者的病死率相关股四头肌力量是衡量COPD患者运动耐力的决定性因素。中重度COPD患者的股四头肌力量平均降低约30%第6页/共69页肌肉纤维的类型、尺寸和血管形成肌肉纤维的分类 Ⅰ型：收缩速度慢、氧化能力强、不易疲劳 Ⅱa型：介于Ⅰ型和Ⅱb型 Ⅱb型：收缩速度快、氧化能力强、易疲劳 第7页/共69页中重度COPD患者： Ⅰ型纤维减少 （COPD：17%～29% vs Normal：45～50%）Ⅰ型和Ⅱa型纤维萎缩，血管形成减少 ———— COPD患者运动易于疲劳第8页/共69页肌肉的氧化能力、耐受性、内环境肌肉线粒体酶活性降低，氧化供能减少，肌肉内pH降低，乳酸堆积。说明肌肉的氧化磷酸化、三羧酸循环功能障碍COPD患者无论在休息和活动情况下，肌肉的代谢功能都显著低于正常水平。因此患者活动耐力降低，易于疲劳第9页/共69页不同部位肌肉所受的影响COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致上肢肌肉基本不受影响下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳膈肌：抵抗疲劳能力增强第10页/共69页COPD患者骨骼肌功能障碍的原因第11页/共69页一、慢性制动明显的活动后气短、运动后疲劳导致COPD患者不得不显著减少“自由活动”量（Ambulation）上肢活动量受限不多，下肢活动量显著减少膈肌活动量显著增加第12页/共69页不同部位肌肉所受的影响COPD患者各部位肌肉所受的影响并非一致上肢肌肉基本不受影响下肢肌肉活动耐力下降，不易抵抗疲劳膈肌：抵抗疲劳能力增强第13页/共69页二、肌肉损伤和炎症COPD患者体内可能存在低水平的全身炎症反应中性粒细胞、巨噬细胞释放前炎性细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-6尚见于其他疾病晚期：心衰、AIDS、肿瘤第14页/共69页衰老衰老时的肌肉变化 肌肉质量减少、机械力量削弱、氧化能力降低；Ⅰ型纤维不萎缩、Ⅱ型纤维萎缩COPD患者Ⅰ型纤维萎缩所以，衰老不能解释COPD患者肌肉的全部变化第15页/共69页营养失衡与正常人相比，COPD患者的静息时和活动后的能量消耗都显著增加，摄入热卡相对不足。所以患者肌肉质量减少、体重减轻轻度COPD患者可以通过增加摄入获得代偿。气流阻塞程度越重，摄入减少，逐步失代偿营养失衡不能解释全部：增加热量摄入无益于肌肉力量的增加———肌肉的慢性溶解第16页/共69页低氧文献报道：股外肌中Ⅰ型纤维的含量与COPD患者的PaO2平行COPD患者外周肌肉功能障碍与患者长期低氧、频繁的活动后低氧、睡眠时低氧有关第17页/共69页糖皮质激素激素相关性肌病：肌肉萎缩、无力（Ⅱb）对于那些经常使用全身激素的COPD患者，外周肌肉功能不良与全身使用激素密不可分COPD患者对激素相关性肌病易感性较高，即使＜10mg也可发生第18页/共69页电解质失衡低钾、低镁、低磷利尿剂、茶碱、激素评估COPD患者的肌肉情况应考虑电解质情况第19页/共69页外周肌肉功能障碍的后果活动耐力降低 肺功能好坏与活动耐力并不平行 证据：肺移植患者肺功能恢复正 常，活动耐力仍然很差生活质量降低生存率降低第20页/共69页外周肌肉功能障碍的干预运动训练 旧观点：COPD患者难以达到一定强度的运动训练，所以不能提升骨骼肌的耐力。 新观点：COPD患者可以“适应”运动训练，增加对适当强度运动的耐力第21页/共69页适应的证据线粒体氧化还原酶系活性增强Ⅰ型纤维含量增加运动训练12周后：Ⅰ、Ⅱa纤维内血管形成增加肌肉内乳酸含量减少第22页/共69页营养支持体重增加往往是脂肪的增加，肌肉含量和力量并无增加。所以，口服和肠道营养补给的效果不佳但体重增加可改善患者的一般状况主张合理补充营养，配合运动训练和补充激素第23页/共69页药物---合成代谢激素生长激素睾酮效果令人失望：可以增加肌肉的体积，但不能增加肌肉的力量第24页/共69页氧疗研究：6-9月的氧疗，有助于增加肌肉ATP含量，但不能增强肌肉线粒体酶的活性推测：LTOT可以增加COPD患者的体力，间接改善肌肉功能第25页/共69页总结外周肌肉功能障碍是中重度C