病历书写制度.docxVIP

病历书写制度 医院要求病历必须用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需要复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写。书写时，字迹要清晰端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。医师在书写时必须签全名。 所有病历必须用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明