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慢病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名：性别：出生年月：电话：编号：□□□□□ 随访日期：年 月 日
随访方式：1门诊 2家庭 3电话
症状：
1. 无症状
2. 头痛头晕
3. 恶心呕吐
4. 眼花耳鸣
5. 呼吸困难
6. 心悸胸闷
7. 鼻衄出血不止
8. 四肢发麻
9. 下肢水肿
其他：
血压（mmHg）：
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体征：
体重（kg）：
体质指数：
心率：
其他：
生活方式：
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
运动方式：次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）：
药物治疗：
药物名称1：
用法用量：每日次 每次mg
药物名称2：
用法用量：每日次 每次mg
药物
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