3821实施预防压疮的有效护理措施.docxVIP

A9 A9 页脚内容 页脚内容 PAGE 1 文件编号： 文件编号： 文件名称：实施预防压疮 的有效护理措施 起草部门： 护理部 起 草 人： 王瑛 审 定 人： 张华丽 发行日期：2016/3/1 变更原因： 版 本 号：2016 目的: 在医疗过程中，保障病人安全。 依据: 《二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则》、《患者十大安全目标》 范围：临床科室 责任者:王瑛 规定内容：落实预防压疮的护理措施。 压疮诊疗及护理规范及措施一、压疮定义 压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。 （一）患者发生压疮的危险因素 1、营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2、影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 A9 A9 页脚内容 页脚内容 PAGE 2 3、皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4、高龄 （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1、摩擦力和剪切力 2、感知觉 3、全身健康状况 4、体温二、压疮发生的高危人群 老年人 神经系统疾病患者肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者 水肿患者 疼痛患者 石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者大、小便失禁患者 发热患者 因医疗护理措施限制不能活动患者三、压疮好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、压疮分期及临床表现 可疑深部组织损伤期（深度未知）由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色 的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或 形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被 一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 Ⅰ期：指压不变白的红肿皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。 Ⅱ期: 真皮层部分缺损部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。 ※淤肿：显示深部组织损伤。 Ⅲ期：全皮肤层缺损全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 III 期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。 Ⅳ期：组织全层缺损全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV 期溃疡会比较浅表。IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。 不能分期：皮肤全层或组织全层缺损（深度未知）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或） 痂皮。 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色） 和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。 五、预防压疮及护理规范 （一）评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden 评分），Braden 评分总分 23 分，评分在 15-18