picc拔管同意书分析和总结.docxVIP

河 北 医 科 大 学 附 属 X X 医 院 手术（操作）志愿书 一 患者姓名 性别 年龄 般 科室 病案号 床号 项 目 拟行手术（操作）名称： PICC 拔除志愿书 鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，但本项操作是一种创伤性医疗手段， 存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实行本项操作可能会以下情况： 1、患者的血管痉挛或穿刺点瘢痕造成无法实施正常拔管操作，必要时静脉切开 风 拔管。 险 2、血栓脱落引起栓塞。告 3、导管折断。 知 4、导管脱落至心脏内。 如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是： 1、导管折断， 2、导管相关感染等。 医师签字： 日期： 手 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上术 难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作），并有充分的思想操 准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托石家庄平安医院为我实作 行此项手术（操作）。 志 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 愿 申 签字日期： 请 及授权委托声明 手 经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后术 果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手操 术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。 作 患者签字： 家属