PICC导管拔管告知书.docxVIP

经外周穿刺中心静脉导管(PICC)拔除风险告知书 姓 名 年 龄 性 别 诊 断住 院 号 导 管 类型 置管时间一、拔管适应症： 1、PICC 导管留置时间一年的患者 2、PICC 怀疑受到污染、出现不能解决的并发症或结束治疗二、拔管过程中可能出现的问题 1、拔管困难 2、导管断裂 3、血栓脱落 4、其他不可预知的风险 我院执行拔管操作的护理人员将严格按照操作规程，尽量避免上述情况发生，但仍不能完全避免意外情况。长期留置导管的患者以及家属对拔管可能发生的风险已经知晓和充分理解，并愿意承担相应的风险、后果和费用，同意实施此操作，请签字如下: 患者（或近亲属）签字： 操作者签字： 年 月 日