江苏省苏北人民医院外来进修申请表.docxVIP

江苏省苏北人民医院 Nothern Jiangsu Peoples Hospital 外来进修申请表 姓 名 进修科室 选送单位名称 填表时间 年 月 日 二。二二年制 姓名 性另“ 年龄 近期 一寸 免冠 照片 籍贯 民族 是否 党（团）员 所在科室 职称 职务 文化程度 健康状况 进修专业 身份证号 职业医师（护士）证书/执照编号 联系电话 电子邮箱 所在单位 单位等级 通讯地址 邮编 所在单位与苏北医院关系 口医疗集团 口专科联盟 口对口支援 口托管帮扶 口无特殊 紧急联系人及电话 何年何月起 何年何月止 学校名称 毕业或肄业 主要 学历 何年何月起 何年何月止 单位名称 任职 主要 工作 经历 学员 业务 能力 年 月 日（章） 进修 要求 时间： 年 月 日起至 年 月 日止 学习目标： 选送 单位 意见 签名（章） 年 月 日 主管部 门（或 科室） 意见 签名（章）： 年 月 日 备注：申请护理进修的人员将此表填写后电子版发送至我院护理部邮箱：，护理联系电话：, 报到时请携带纸质版《外来进修申请表》。