内科病历书写规范模板.pptVIP

内科病历书写 ;病历书写应适应新形势;患者对病历资料的知情;概 述;概 述;概 述;病历书写的基本要求;完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） ;完整病历的格式（二） ;完整病历的格式（三）;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;既 往 史 ;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;摘 要;摘要的内容; 临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 合并症 ;临床综合诊断;;卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号; 病历书写基本规范