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实用的索赔申请书3篇--第1页 实用的索赔申请书3篇 索赔申请书 篇1 __交警队： 申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位 请求事项 一、请求__X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计____X元。 事实与理由 申请人与__X于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故， 未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。 此致 __交警队 申请人： 年 月 日 索赔申请书 篇2 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27 日出申请人生，在五寨 县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 实用的索赔申请书3篇--第1页 实用的索赔申请书3篇--第2页 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 66136.51元。 事实和理由：在9月28 日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当 走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸， 造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大 队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急 诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。 诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14 日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害， 导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后 本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控 现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。 现经忻州人力资源和社会保障局于12月8 日作出（）第0012号WZ忻人社工认 字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照 顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费 2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000 元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹卯文 实用的索赔申请书3篇--第2页 实用的索赔申请书3篇--第3页 12月25 日 索赔申请书 篇3 申请人：程____，女，1971年12月23 日生，住址：赣县梅林镇九坵排77 号，身份证号码：__________，电话：______。 申请事项： … 保险理赔申请书 申请人：程____，女，1971年12月23 日生，住址：赣县梅林镇九坵排77 号，身份证号码：__________，电话：______。 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 11月17 日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门 口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住 1年以上）， 经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人