麻黄碱《购用证明》申核表参考模板范本.docVIP

PAGE / NUMPAGES 麻黄碱《购用证明》申核表 申请时间： 申 购 单 位 名 称 （盖章） 申购单位特药主管负责人 签 字 电 话 法定代表人签字 身份证号码 经办人（签字） 身份证号码 拟生产产品名称 批准文号 特殊药品 含 量 计划生产数量（万片、万粒、万袋、万支） 特殊药品 用量（公斤） 前次购用证明批准数量（公斤） 购买数量（公斤） 最后一次 购买时间 现有库存量（公斤） 上 次 购 买麻黄碱 用 于 生 产情 况 产品名称 生产批号 生产数量 特殊药品用量 （公斤） 合计 / / 市药监部门审核意见： 审批数量（公斤）： 经办人： （盖章） 审批人： 年　月　日 市公安机关核查意见： 经办人： （盖章） 主管负责人： 年　月　日 备注：1、本表一式五份，省、市药监局、市公安局各一份，购用、供应单位各留存一份； 2、此申请表仅限于申请购买麻黄碱原料药。