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附录A儿童视觉健康档案 A. 1 0-3岁儿童视觉健康档案 图A. 1 0-3岁儿童视觉健康档案 姓名： 性别：男女 出生日期： 编号□□□ — □□□□□ 月（年） 龄 检查 日期 检查内容 左眼 右眼 综合 医学 建议 医生 签名 28-30 天 眼外观 □未见异常□异常 □未见异常□异常 光照反射 □未见异常□异常 □未见异常□异常 3月龄 眼外观 □未见异常□异常 □未见异常□异常 瞬目反射 □通过口未通过 口通过口未通过 红球试验 □通过口未通过 □通过口未通过 6月龄 眼外观 □未见异常□异常 □未见异常□异常 3月龄未成功项目 口通过口未通过 口通过口未通过 视物行为观察 □未见异常□异常 □未见异常□异常 眼位检查 □未见异常□异常 □未见异常□异常 1岁 眼外观 □未见异常□异常 □未见异常□异常 眼位检查 □未见异常□异常 口未见异常□异常 眼球运动检查 □未见异常□异常 口未见异常□异常 视物行为观察 □未见异常□异常 □未见异常□异常 2岁 眼外观 □未见异常□异常 □未见异常□异常 眼位检查 □未见异常□异常 □未见异常□异常 眼球运动检查 □未见异常□异常 □未见异常□异常 视物行为观察 □未见异常□异常 □未见异常□异常 3岁 眼外观 □未见异常□异常 口未见异常□异常 眼位检查 □未见异常□异常 □未见异常□异常 眼球运动检查 □未见异常□异常 □未见异常□异常 视物行为观察 口未见异常□异常 □未见异常□异常 备注：眼外观：观察眼睑有无缺损、炎症、肿物，眼睫毛内翻，两眼大小是否对称；结膜有无充血，结膜囊有无分泌物, 持续溢泪；角膜是否透明呈圆形；瞳孔是否居中、形圆、两眼对称、黑色外观。 A.2 4-12岁儿童视觉健康档案 图A.2 4-12岁儿童眼视觉健康档案 姓名： 性别：男女 出生日期：,编号口口口一口口口口口 检查（筛查）项目 检查（筛查）结果 结果分析解读 眼外观 右眼 口正常 口异常口可疑 左眼 口正常 口异常口可疑 视力检查 右眼 口正常 口异常口可疑 左眼 口正常 口异常口可疑 眼位检查 右眼 口正常 口异常口可疑 左眼 口正常 口异常口可疑 眼球运动 检查 右眼 口正常 口异常口可疑 左眼 口正常 口异常口可疑 屈光不正* （有条件 的机构开 展） 右眼 口正常 口异常口可疑 口正常 口异常口可疑 左眼 口正常 口异常口可疑 口正常 口异常口可疑 综合医学 建议 0到6岁儿童的视力是一个逐步发育到正常成人视力的过程，此阶段处于视觉发育的关键期 和敏感期，易受到外界因素的影响而导致弱视，斜视等疾病的发生，也是有效治疗的关键 时期。 在本次视力筛查中，您孩子的视力或屈光等的检查结果： 口正常范围，建议每半年复查一次。 口可疑范围，存在影响视觉发育的隐患，请带孩子到 眼科用其它仪 器和方法确诊，以便制定合理的干预和指导方案。 口异常范围，请您带孩子到 眼科用其他仪器确诊，并给予相应 的矫治方案。 视力筛查 正常标准 6 岁2L0 5 岁20. 8 4 岁20.6 3 岁20. 5 标注：视力筛查与屈光筛查结果同时分析出的结果才更能说明问题。如有疑问请及时咨询 专科医生。 屈光筛查 正常标准 球径〈1.50、柱径l.00D；散光:1.000；远视：2+0.75D, +2.00D 近视:无 医生签名: 检查单位: