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出院患者随访记录表 出院患者随访记录表 一、基本信息 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 是否同意出院后由责任护士进行随访： 患者联系电话： 主管医生： 责任护士： 入院时间： 出院时间： 手术日期： 手术名称： 出院诊断： 出院指导内容： 随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定） □1周 □2周 □3周 □1个月 □3个月 □6个月 □1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件 以上内容出院时填写 二、随访记录 年月日 心理状态及指导 （好、可疑抑郁、抑郁等） 年月日 病情及功能锻炼情况及指导内容 年月日 生