CRE感染的治疗原则与药物概述.pdf

CRE感染的治疗原则与药物概述 目录 CRE 感染的治疗原则与药物概述1 耐药相关概念 1 CRE 感染的抗菌治疗原则 1 CRE 感染主要治疗药物2 双碳青霉烯治疗（DCT）2 阿维巴坦（Avibactam） 2 法硼巴坦（Vaborbactam）和雷利巴坦（Relebactam）3 替加环素（Tigecyclin ） 4 伊拉瓦环素（Eravacyclin ） 4 氨基糖苷（Aminoglycosides）4 拉唑米星（Plazomicin）4 黏菌素（Colistin） 5 磷霉素（Fosfomycin） 5 耐药相关概念 1. CRE 最新定义肠杆菌科细菌满足以下任一条件，该菌即为 CRE ：①对任意碳青霉烯类 抗菌药物耐药，亚胺培南、美罗培南或多利培南的最低抑菌浓度（MIC）≥4 mg/L或厄他培 南 MIC≥2 mg/L；②产生碳青霉烯酶：③对于天然对亚胺培南非敏感细菌（如摩根菌、变形 杆菌属、普罗威登菌属）需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的 MIC。 2. β-内酰胺酶分类结合 β-内酰胺酶的底物、生化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能 分类法（Bush 分类法）和 β-内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler 分类法），临床最常见的是以下三类：ESBL、Ampc 、碳青霉烯酶。碳青霉烯酶又分为 OXA 酶、丝氨酸碳青霉烯酶、金属酶。 CRE感染的抗菌治疗原则 （1）临床无菌标本分离到 CRE，多为致病菌，病死率高，应及时给予有效的抗菌治疗， 如为血流感染，应尽力寻找、积极处理感染源。如为非无菌体液分离到 CRE 需区分定植还 是感染。 （2）抗感染治疗包括单药治疗和联合治疗，由于CRE 有效治疗药物有限，应尽可能根 据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。单药治疗可根据感染部位抗菌药物浓度、抗菌 药物特点及 MIC 值选择敏感抗菌药物。但CRE感染常需联合使用抗菌药物，尤其是血流感 染 （目前除头孢他啶/阿维巴坦敏感的可以单药治疗）、中枢神经系统感染和同时存在多部位 感染的患者。 （3）根据 PK/PD 原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药物的滴注时间 等。 （4）肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应做适当调整。 （5）抗菌药治疗的疗程取决于感染部位、感染严重程度、基础疾病、药物对CRE 的抗 菌活性以及感染源控制等多方面因素，疗程一般较长。 CRE感染主要治疗药物 体外药敏结果显示，CRE 通常只对替加环素、多黏菌素和新型 β‑内酰胺酶抑制剂复方 制剂如头孢他啶/阿维巴坦等敏感性高，对绝大部分β‑内酰胺类抗生素包括碳青霉烯类均高 度耐药，对喹诺酮类也高度耐药，对氨基糖苷类耐药性不一。 双碳青霉烯治疗（DCT） 包含了厄他培南的双碳青霉烯治疗（大剂量美罗培南或多利培南）。静脉注射亚胺培南 制剂稳定性差，影响了静脉输注时间的延长。研究显示，厄他培南对 KPC 酶的亲和力较高， 从而保护第二种碳青霉烯药物不被 KPC 酶水解。 意大利学者开展的一项针对 ICU 重症感染患者的研究纳入 48 例含有 DCT （2 厄他培 南+6 美罗培南）的患者以及 96 例标准方案（抗生素包含黏菌素、庆大霉素和大剂量替加 环素）的对照组 （ST）。结果显示：DCT 组的临床治愈率高于 ST 组，DCT 组的微生物清除率 高于 ST 组。单因素分析显示：ST 组患者 28 天死亡率明显高于 DCT 组（47.9% vs. 29.2%， P=0.04）。多因素分析显示：DCT 与 28 天死亡率的降低有关 （ORR 0.33，95%CI 0.13 ～0.87）。 但 60 天死亡率无统计学差异。 阿维巴坦（Avibactam） 阿维巴坦是近年新上市的药物，其对丝氨酸酶 A 类和 C 类有效，且能覆盖一部分 D 类 酶，但对金属酶无效。 CAZ-AVI 是阿维巴坦与头孢他啶组成的新型酶抑制剂复合制剂，能覆盖A 类和 C 类 β- 内酰胺酶以及部分 D 类酶。与传统 β-内酰胺酶抑制剂相比，新型酶抑制剂的抑酶谱更广。 在目前使用的酶抑制剂中，阿维巴坦的