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广西横县六景镇第二卫生院
医患沟通记录表
患者姓名：性别：年龄：病区：住院号：
医方告知内容（含病情、诊疗计划、医疗风险等）：
医师签名： 年月日
本人、家属或授权代理人已认真阅读，理解了告知的内容。对医方将采取的诊疗措施，意见台下（表明同意或不同意）：
患者签名：年月日
患者家属代表/监护人签名：与患者关系：
年月日患者授权代理人签名：年月日
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