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川西北气矿甲醇厂“7?16”机械伤害事故案例分析 2010年7月16日17时15分,中石油西南油气田分公司川西北气矿甲醇厂在维 修3号循环水轴流风机更换扇叶过程中，轴流风机突然启动，造成2人死亡，1 人重伤经抢救无效死亡，1人轻伤。 一、事故发生经过 2010年7月16日14:30左右，加工的螺栓到厂。 7月16日15:30,由钳工班长陈某带领6人上凉水塔顶作业，其中5人（陈某、 马某某、陈某、刁某某、高某某）进入轴流风机风筒内作业，2人（胡某某、唐 某某）在风筒外配合和监护。同时，属地单位工程车间派出循环水岗操作员刘某 到现场监护。 7月16日16:00,维修车间主任段某某到作业现场，组织风机扇叶安装作业。 7月16日16:50,开始进行遮雨罩安装工序。 7月16日16:50,属地监督刘某离开作业现场上厕所后回到操作值班室。 7月16日17:10,段某某通知厂调度室彭某，要求安排做试运风机准备。 7月16日17:11,彭某电话通知工程车间操作班要求做好试车准备。 操作工刘某接电话后向班长李某某汇报调度室通知准备试启风机。 7月16日17:15,两人共同到配电室，班长李某某合上3#轴流风机主空气开关 QA,风机突然启动，发生事故。 二、事故原因 （-）直接原因 经过事故调查技术组现场勘测分析,认定事故直接原因为:合闸按钮1SB2卡涩、 粘连，未完全复位，处于导通状态，操作人员合上主