抗菌药物应用原则与技巧.pptVIP

第三十页，共七十页，2022年，8月28日 降阶梯治疗指征： （1）未经抗菌药治疗的社区获得性肺炎不用（多数是非耐药菌） （2）存在危险因素（疑似耐药）如抗菌使用史；侵袭性操作；长期住院；机械通气。 （3）高危人群：高龄；低蛋白血症；脑血管病；休克 （4）病情严重程度 第三十一页，共七十页，2022年，8月28日 如何选择药物？ （1）结合本地细菌流行病学和药敏资料 （2）降级使用抗菌药物时，根据细菌药敏结果及临床转归 第三十二页，共七十页，2022年，8月28日 一、细菌耐药及对策 1、? 机制： 自然耐药：如多数G-杆菌对青霉素G和大环内酯类耐药，绿脓杆菌对氨苄西林耐药 获得性耐药：原来对药物敏感，接触药物后遗传基因突变或获得耐药基因。 质粒（染色体外的基因成分，决定细菌耐药性、毒力和代谢能力）介导发生率高（10-2）水平传播，是耐药的主要类型，耐药基因在接触抗菌药后产生 染色体介导：发生率低（10-7）垂直传播 第三十三页，共七十页，2022年，8月28日 （1）灭活酶 细菌产生β-内酰胺酶裂介β-内酰胺类内酰胺环的氨基结合链，使之灭活，是细菌对此类抗生素耐药的主要机制，约占80% I、? 广谱酶：肠杆菌产生，灭活青霉素、头孢拉定 II、甲氧西林酶：肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉素 III、羧苄西林酶：铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌及牟血肠杆菌科产生。 IV、ESBL：克雷白杆菌和大肠埃希菌产生，灭活三代所有头孢菌素，对碳青霉烯类和头霉菌素、头孢美唑、头孢西丁效果好，也可选用四代头孢或抑酶复合剂 V、头孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌产生，水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制，治疗选用四代头孢、碳青霉烯类、氨基糖甙类，喹诺酮类也可用。 VI、卡巴培南酯：属金属酶，水解亚胺培南，不受克拉维酸抑制，绿脓杆菌产生。 第三十四页，共七十页，2022年，8月28日 青霉素 葡萄球菌 β-内酰胺酯 杀灭 水解 产生 细菌是否耐药决定产酶量及亲和力 战斗结果：产酶量大，使未水解的青霉素降至MIC以下，则细菌继续存活 产酶量小：未水解青霉素仍高于MIC，细菌灭活 第三十五页，共七十页，2022年，8月28日 （2） 膜通透性下降（12%）：菌外膜有大量孔蛋白，是充盈着水分的弥散通道，亲水性小分子药物如亚胺培南有较好的通透能力。通道变窄或闭锁而耐药。 （3） 主动泵出：大环内酯类药物耐药的主要机制 （4） 靶位改变（8%）：β-内酰胺类是通过与细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合发挥抗菌作用，PBPs改变（亲和力下降、数量减少或产生新的PBPs）导致β-内酰胺类耐药。 （5）?生物被膜形成 第三十六页，共七十页，2022年，8月28日 2、?? 对策 （1）按PK/PD原理合理使用抗生素 （2）对细菌耐药性监测，交替使用抗菌药物 （3）开发新药 （4）控制滥用抗生素 （5）选用复合制剂：克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦 第三十七页，共七十页，2022年，8月28日 药名 β-内酰胺类 酶抑制剂 两者比例 用法 安美汀 阿莫西林 克拉维酸 2：1 0.375-0.75g Po3-4次 特美汀 替卡西林 克拉维酸 30：1；30：2 3.1或3.2g q6-8h 优立新 氨苄西林 舒巴坦 2：1 1.5-4g q8-12h 舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 1：1 1-2g q8-12h 特治星 哌拉西林 他唑巴坦 8：1 4.5g q8h 酶抑制剂与抗生素的复合制剂两种药物药代动力学应相似，抗生素应保持血药浓度高于MIC 扩大了β-内酰胺类抗生素的抗菌谱，增加了抗菌活性。 ? 第三十八页，共七十页，2022年，8月28日 6、常见耐药菌的治疗 第三十九页，共七十页，2022年，8月28日 耐药肺炎链球菌的治疗 耐药动向：耐青霉素:韩国79.7%日本65.3%香港61.1%我国8.8-22.5%近期42.7% ATS建议：MIC≤2mg/l可选用头孢呋新、阿莫西林（1g q8h）阿莫西林/克拉维酸（875mg 2次/d）头孢塞肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、新喹诺酮MIC≥4mg/l永新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素。 我国：非高耐药株仍可用青霉素 第四十页，共七十页，2022年，8月28日 铜绿假单胞菌耐药及对策： 耐药多种方式如产多种ESBL、AMPC酶、金属酶、孔蛋白通道变化使外膜通透性减低、生物被膜形成、主动泵出等→严重耐药 耐药动向：对亚胺培南