脑梗死护理常规文档.docxVIP

脑梗死护理常规 （一）定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、血氧所致的 局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的 60%-80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。 （二）症状体征 脑梗死的临床表现与梗死部位、受损区侧支循环等情况有关。 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态 发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等症状：起病缓慢，症状多在发病后 10小时或1-2 天达高峰：以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主，部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。 （三）护理问题 1、自理能力缺陷（进食自理缺陷、沐浴/卫生自理缺陷、穿衣/修饰自理缺陷、如 厕自理缺陷） 与运动障碍、共济失调有关。 2、躯体移动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 3、有受伤的危险 与脑功能损害、意识障碍有关。 4、吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。 5、语言沟通障碍 与言语中枢损害有关。 （四） 护理措施 1、自理能力缺陷 进食自理缺陷 （1）向患者或其家人了解确定患者喜欢或不喜欢的食物。 2）让患者在同样的环境进餐，周围环境令人赏心悦目而不嘈杂。 （3）保持正确的食物温度。 （4）提供措施缓解疼痛，因为疼痛会影响食欲和进食能力。 (5）饭前饭后进行口腔卫生。 （6）鼓励患者戴假牙和眼镜。 (7）让患者处于最适宜于其身体情况的最正常的进食位置。 （8）为患者提供与家人或群体一起进餐的条件。 （9）为了最大可能地增强病人的独立性，提供必要的、适合的器具。 沐浴/卫生自理缺陷 （1）鼓励患者遵医嘱佩戴正确的眼镜或助听器。 (2）保特浴室温度，确保水温令患者满意。 3）提供沐浴的隐私场所。 (4）使所有的沐浴器具都易于拿取。 (5）确保浴室内安全（防滑垫、抓扶把手）。 穿衣/修饰自理缺陷 （1）通过不断的、独立的练习，促进患者穿衣的独立性。 (2）选择宽松的衣服，袖子和裤腿宽大，从前面系扣。 (3）让患者有足够的时间穿脱衣服，因为其过程可能会令人疲倦、疼痛或感到困 难。 （4）为患者制订计划，学会一个活动的某一步骤，然后再进行下一步。 （5）把衣服按个体需要穿的顺序摆放好。 （6）必要时提供辅助器具。 （7）鼓励患者穿着除睡衣以外的便装或适应各种不同场合的服装。 （8）在穿衣过程中提供隐私场所。 如厕自理缺陷 (1）向患者或相关人员了解排便史。 (2）保持排大小便的记录，以确定如厕的型态。 (3）多与患者讨论和询问肠蠕动的情况，避免产生“肠蠕动停滞” (4）警惕患者如厕时跌倒的可能。 （5）通过不断的、独立的练习，使患者能独立如厕。 (6）给患者一定的时间，以避免个体出现疲乏。 (7）如果可能，避免使用留置导尿和阴茎套式导尿。 2、躯体移动障碍 (1）生活护理：可根据生活自理能力评分确定患者的日常生活活动能力，并根据 自理程度给予相应的协助。抬高患肢并协助被动运动：帮助患者建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背：注意口腔卫生，保持口腔清洁：病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间：指导患者学会和配合使用便器：提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和协助病人洗激、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。 （2）指导患者对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （3）提供循序渐进的活动。 (4）心理护理：给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息：关心、尊重患者， 多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变，增强自我照顾能力和信心。 3、有受伤的危险 预防跌倒坠床告知事项：①住院患者应穿病号服，注意大小合适，并穿防滑鞋：② 湿性拖地后避免不必要的走动；地面潮湿时应告知医护人员，以免摔倒：③请您将私人常用物品放在固定位置，保持走道通畅，尽量保持病室明亮；④学会使用床边信号铃，请您将信号铃、眼镜、杂志等放在随手易取之处：⑤上厕所时需有人员陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头量乏力等异常情况时按卫生间的应急铃求助；6睡觉时、患者躁动不安时请使用护栏，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人照顾或呼叫护士。⑦陪护人员如离开患者做好相互交接，当患者有需求而无陪护人员在旁协助时，及时寻求帮助，必要时呼叫医护人员。⑧如您头晕、服用镇静安眠药物，请卧床休息，下床时应由照顾者扶下床：⑨如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳 和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助；①改变体位时遵守 “三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立 30秒，再行走，避免突然改变体位，尤其是夜间。 4、吞咽障碍 (1）降低误吸的可能性：①进食前，依据标准吞咽功能评价量表(SSA与治疗师一起评估患者②准