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护理不良事件分析、讨论记录 事件类别 事件时间、过程 改进措施及建议 配换药，及时性、准确性， 1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip ,换液体时责任护士发现没有加药者签名,经询问才知道Kcl 10ml已加,胰岛素未加药。 2、 2012年7月14日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇,查对时发现。 1、加强责任心 。2、特殊药物、非常觃剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度,尤其是操作后查对。4、认真执行操作觃范,加药后及时签名。 发放口服药，及时性、准确性，1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。 1、改进工作流程,出院带药打出院带药清单,按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对” 输液，及时性、准确性、部位外渗， 1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡规单,病人主观反映少输一瓶液体,值班护士未做任何求证核实,就根据病人意见补输一瓶,经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。 2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗,面积5×7cm无坏死。 3、 2012年7月6日 7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd,值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0,打印输液单错误执行2天,7月6日大对医嘱时 发