儿童在园体检表.docxVIP

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在园儿童健康检查表 性 姓名 年龄 出生日期 别  年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史现住址  。 儿童母亲姓名  所在幼儿园 联系电话 ~ 班级 体 评 kg 重 价 身 长 评 cm 皮肤 (高) 价 视左 左 左 视 { 耳 牙齿数 *口 * 体 眼 力 · 右 右 格 右 腔 龋齿数 检 , 胸 查 头 脊柱四肢 咽部 廓 颅 、心 肝 、 外生殖器 其他 肺 脾 辅 血红蛋白(Hb) 助 检 其他 查 检 查- 结 果  医生意见 医生签名: 医生签名: 体检日期: 年 月 日 检查单位:(盖章) 编 号:

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