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咳嗽、咳痰、咯血第1页/共55页咳嗽功能和机理第2页/共55页 咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。 刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支 气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。第3页/共55页 咳嗽机理 咳嗽的受体存在于体内的许多部位如外耳道， 副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。第4页/共55页咳嗽与咳痰－－发生机制 延髓 咳嗽中枢传入神经(迷走、舌咽、三叉) 感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等炎症性瘀血物理性化学性过敏性传出神经(喉下、膈、脊) 物质效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩 咳嗽 第5页/共55页咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维传入神经 同侧迷走神经 舌咽, 横膈支气管粘膜下层腺体“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢传出神经 横膈 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经肌肉效应器呼气肌、 横膈、喉、支气管SM第6页/共55页咳嗽的分类和原因咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 8 周即为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。第7页/共55页常见原因一、急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽表明患者可能有严重的威胁生命的疾病，例如肺炎（尤其是老年人）、充血性心衰、肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。第8页/共55页二、慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上，病因包括以下方面。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。第9页/共55页胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。慢性支气管炎：咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。第10页/共55页支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时超过 30 ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE 抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。第11页/共55页支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。 查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。 痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。第12页/共55页胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。第13页/共55页咳嗽诊断步骤1、详细询问病史，包括咳嗽的特征2、完整的体格检查；3、对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。第14页/共55页?慢性咳嗽病因诊断流程图询问病史体格检查是是否服用ACEI停用ACEI否明显病变X线胸片无明显病变通气功能+激发试验，诱导痰检查员可疑诊断CVAPNDsE B其它无效针对性治疗有 效明确诊断选择性检查鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜 CTSPT,IgEPNDsGERA C其 它无 效针对性治疗有 效第15页/共55页慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程