输尿管结石的诊治新.pptxVIP

输尿管结石的诊治新第1页/共49页第2页/共49页输尿管结石的成因输尿管结石往往继发于肾结石。因此我们有必要先了解一下结石的成因。目前认为结石的形成有二项基本要素： 1．尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。 2．晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。第3页/共49页尿石形成的诱发因素 正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦某种因素破坏了这种平衡，尿内晶体饱和度过高，抑或是晶体聚合抑制因子活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。此外，下列因素对尿石的成因有明显的诱发作用 ： 1．全身性因素2．泌尿系统的局部因素第4页/共49页1．全身性因素①新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石 。②饮食与营养 ： 尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题 。③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。④生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。⑤精神、性别、遗传因素： 高度职业紧张状态的人群发生率较高，与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石发生率远较男性低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。 第5页/共49页2．泌尿系统的局部因素①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。②尿路慢性梗阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。第6页/共49页输尿管结石的成分 90℅以上的输尿管结石是在肾内形成而降入输尿管的，因此原发于输尿管的结石，除非存在输尿管的梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。根据结石成分的不同，输尿管结石可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及黄嘌呤结石六类。了解输尿管结石的成分，在有条件的情况下进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手段，防止结石复发。第7页/共49页输尿管结石的分段1.解剖学分段输尿管起自肾盂，终于膀胱三角，长约25~30cm，粗细不均，平均0.5~1.0cm，有三个生理性狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处（直径约0.2cm），第2个位于输尿管跨越髂血管处（直径约0.3cm），第3个在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。2.影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段。其分段标志为骶髂关节。上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘（第5腰椎横突上缘水平）。中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘。下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。 第8页/共49页第9页/共49页确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。解剖学分段更适合于解剖学研究和开放结石手术。影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜、ESWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。 第10页/共49页输尿管结石的病理生理 1、直接损害尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石的长期慢性刺激有时可引起尿路上皮癌变的可能 。2、梗阻上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。3、感染尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 第11页/共49页临床表现 主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现 。（一）疼痛：