如何写好一份住院病历.pptx

?如何写好一份住院病历 ??; 一、如何写好一份医学文书;病历书写是基本功做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历中记载着患者的病史、临床表现、诊疗情况等，通过书写病历，可以锻炼医务人员各方面的能力。;一、如何写好一份医学文书;医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值;客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 ;主诉要言简意赅，重点突出；病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）；形式上至少符合一般格式要求；内容上至少不能自相矛盾；诊断符合ICD标准；首次病程记录是一个体现写作者高素质的重要医学文书；重要辅助检查必须在病程记录中体现。 ;病历必须在规定的时间内完成首次病程记录： 8小时 入院记录： 24小时出院记录： 24小时手术记录： 术后24小时;病历必须在规定的时间内完成术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周内完成;二、如何写好一份合格的法律文书;所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病历;关于病历上的签名，以下说法 不 正确的是（） A. 所有签名必须手写，不得打印 B. 绝不允许代签名 C. 签名者必须有执业资质 D. 没有执业医师证书的试用期医务人员可独立开具化验申请单;书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。以往 “小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了。;? 写出实际内容，不能只走形式医务人员要有法律观念，要对一些可能发生法律纠纷的问题产生敏感性,在病历中应对这些问题进行详尽的记载 ;?如一位患者到一家医院要求做甲状腺手术，之前曾经因为甲状 腺癌做过一次手术，一侧的甲状旁腺已经被损伤，如果另一侧甲状旁腺再被损伤，他将终身要使用甲状旁 腺激素进行替代治疗。于是，病人反复向医生表示要求保留甲状旁腺，医生只是敷衍的说我们会尽力。知情同意书上也确实有关于甲状旁腺可能损伤的知情告知。遗憾的是术后甲状旁腺没有保住，患者不能理解，? ? ;? 最终判定医院承担一定的赔偿责任，问题恰恰出在了病历书写上，鉴定部门对病历进行鉴定时发现，这份病历的术前讨论非常简单，并没有对甲状旁腺的问题做任何讨论，并且在手术记录中也没有任何对甲状旁腺保护方面的描述，所以，鉴定专家依据病历得出结 论，医院对甲状旁腺的问题没有给予充分的重视，这是造成甲状旁腺损伤的原因。其实医生在术前进行了讨论，只是没有记录下来。可见，病历记录缺陷可导致巨额赔偿。? ? ;术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿;三、关于病历的若干实际问题;主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？;很多医院的医生都遇到过这种情形，病人说家里有急事，要请假回家，我们是否应当同意其请假呢？;原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值？最可靠的记载方式;原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的，注意病历中要体现出对药品的形式审查;尸检交待过程要在病程中记录，请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，用双签字，在医疗纠纷受理告知书中体现。;真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）? ?绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题;诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？ 外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？ 病历必须书写《确定诊断》吗？ ;1、病历中关键内容的伪造;后果;警示;2、病历内容的随意杜撰;后果;警示;3、病历的随意“整理”;后果;警示;4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”;后果;警示;5、病历内容的自相矛盾;后果;警示;病案是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。对病情的诊断、医嘱、病程记录是病历的三大要素。诊断的正确与否直接关系到疾病的治疗及疗效，而医嘱的准确与完整既能反映出诊断的中心思想， 也能体现出医师的综合素质。病程记录，它既是病情