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家庭医生团队巡诊服务工作实施方案 家庭医生签约服务是建立基层首诊制度的基础，是推进分级诊疗 的重要环节。家庭医生团队巡诊服务是打通卫生健康服务最后一公里, 是积极推动基层卫生服务模式转变，切实将以病人为中心转变为以健 康为中心，提高群众获得感的关键一步。为进一步推动基层医疗卫生 机构家庭医生团队规范开展上门巡诊服务工作，XX卫生院将在11月 份始在XX村开展试点工作。 一、服务对象 （一）定点巡诊服务对象：以签约重点人群为主的本辖区内常住 居民。 （二）上门巡诊服务对象： .民政部门确认的建档立卡低收入人口； .卫健委确认的计划生育特殊家庭中的特扶对象； .民政部门登记在册的“低保户、五保户”人员； .行动不便或卧病在床的本市常住居民； .经居民申请，家庭医生评估后确定需要提供上门巡诊服务的。 （三）对于以下对象，不开展上门巡诊服务： .服务对象病情疑难复杂或不稳定，上门巡诊存在医疗安全风险 的。 .涉及医用毒麻药品、放射性药品、精神药品、居家输液诊疗服 务的。 .服务对象明确拒绝家庭医生签约和上门巡诊服务的。 .家庭医生评估不宜上门的其他情况。 二、主要目标 （一）通过家庭医生巡诊服务，拉进群众与家庭医生之间的距离, 增进居民与家庭医生团队成员之间的情感和信任，逐步建立固定的契 约式签约服务关系，促进家庭医生签约服务模式和基层卫生服务模式 转变，形成有效的基层首诊、双向转诊、分级诊疗秩序。 （二）人民群众对家庭医生依赖程度增加，基层就医依存度明显 提高，基层首诊率逐步提升，家医签约续签率达90%以上；群众健康 意识逐步增强，健康生活方式更加普及，慢性病发病率逐步下降，并 发症发生率有所降低，群众对卫生健康和家医签约服务的获得感明显 提高。 （三）基层医疗卫生机构服务能力水平逐步提高，主动服务意识 明显增强，基层总体就诊率明显提高；家庭医生收入逐年增加，职业 获得感进一步提升，社会地位得到各阶认可。 三、服务内容 坚持“安全、有效、适度、合规原则，结合基层医疗卫生机构 实际，根据服务对象类别、年龄、罹患疾病、自理能力、监护人情况 等因素，分类提供巡诊服务。 （一）在巡诊服务点为定点巡诊服务对象中在管的高血压、糖尿 病、重性精神障碍等重点人群提供随访、用药指导、健康咨询、行为 干预、预约转诊服务。 （二）在巡诊服务点为定点巡诊服务对象中的普通人群提供慢病 筛查、健康咨询、行为干预、预约转诊服务。 （三）为上门巡诊服务对象提供上门巡诊、常规体格检查、用药 指导、健康咨询、预约转诊服务。（对疾病晚期、临终关怀对象如患 者家属提出申请，经交代相关风险并签字声明免除医疗机构相关责任 后，可提供上门输液。） 四、服务规范 （一）组建家医巡诊团队：按照每个团队至少一名全科医生、一 名护士、一名乡村医生（公卫人员）、一套上级专家资源（转诊路径）、 一个村卫生室（家庭医生工作室）和数个延伸服务点，服务人口 2000 人左右的要求优化组合家医签约服务团队。在家庭医生服务团队基础 上组建家庭医生巡诊服务队，可由各基层医疗机构组建专门的巡诊服 务队负责本辖区内巡诊服务或指定相关区域家医团队负责各区域巡 诊服务。 （二）建立上下转诊路径：基层单位加强与城区综合医院或县域 外三级医院联系，充分运用好优势资源，使每个家庭医生巡诊服务团 队至少与一家二三级综合医院建立固定的上下转诊服务联系，全科与 专科协同，全科医生与多个上级不同专业的专科医生形成“1+N”组 合，打通转诊路径，实现有序分级诊疗。 （三）固定家医服务形象：按照《关于统一全省“家庭医生”服 务标识的通知》（苏卫办基层〔2018〕33号）要求，全市家医巡诊服 务做到：服务标识、服务着装、服务口号、服务时间（固定时间地点 服务）、服务标准（收费、记录本、联系卡等）“五统一”，固化服务 形象，打造服务品牌。 （四）建立巡诊服务网格：各单位按照人口居住及村组分布情况, 建立家庭巡诊网格，在网格内按每2000左右人口布设2-3个家庭医 生工作室和延伸点作为巡诊服务点，为家医巡诊和签约服务提供固定 场所和宣传阵地。 （五）形成固定巡诊频次：巡诊服务点巡诊采用“定期”模式, 每个巡诊服务点固定服务时间，每个团队每周至少下基层巡诊一次, 每月实现一次巡诊服务点全覆盖，开展连续的巡诊服务；上门巡诊采 用“定期加按需”的原则，每月一次定期上门巡诊，期间有特殊需求 的，团队按需增加上门巡诊次数。 （六）规范家医服务流程：依据“方便留给群众、困难留给自己” 的原则，形成涵盖前期巡诊服务需求调查、服务对象确定、巡诊服务 协议签订、定点+上门巡诊、上下转诊等内容的服务流程，要求各基 层单位巡诊服务范围辖区内全覆盖。家庭医生服务团队与签约服务对 象通过联系卡、微信群等形式建立互动联系。