合理用药施保华.pptxVIP

合理用药施保华;微生物实验室标准化建设与细菌耐药性检测;主要内容; 微生物实验室的任务： * 帮助临床医师寻找真正的致病菌,为临床提供致病菌感染和用药的依据. * 医院感染监测 * 监测细菌耐药性变迁，进行流行病学追踪，并为临床经验用药提供依据。;;;目前抗菌药物的应用现状：;第8页/共97页;目 的;计划2012年1月——2012年12月。国家级监测系统全面覆盖900家三级医院，各省级监测系统覆盖本辖区二级医院。 南阳市中心医院，首批加入全省细菌耐药监测网 ;第11页/共97页;第12页/共97页;细菌室的标准化;微生物实验室检测系统的建立：;微生物实验室检测系统的建立：;规范化操作;日常工作中存在的问题;调查一;调查二;调查三;调查四;生化项目实验室检验错误; 影响细菌室检验结果最重要的因素为标本的质量;应对策略严格执行标本采集运送的规范和培养前标本质量检测规范；;泌尿标本采集的规范;分泌物采集规范;便标本采集规范;痰标本的采集和运送条例;厌培养标本采集规范条例;血液及骨髓标本采集运送规范;血液及骨髓标本采集运送规范;其他无菌体液的采集运送规范;痰培养标本培养前的规范;培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌;培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌;细菌鉴定 趋向性鉴定试验;血清学试验;药敏标准;检验中;重视涂片染色;检验后;真正执行室内质控;室内质控内容;药敏选择标准 CLSI规则;细菌： ?肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其他非肠杆菌科细菌（MIC） ?嗜血杆菌属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、 α -、β-溶血性链球菌;药敏实验应遵守准则;结果报告注意内容;;;;;;;;;常见细菌耐药机制及检测;细菌耐药的主要机制;细菌对β-内酰胺类的主要耐药机制; β-内酰胺酶的分类根据结构;ESBLs的特点; ESBLs的药敏特点; CLSI提示及规定：;AmpC酶;染色体AmpC酶主要存在于阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌、鲍曼不动杆菌、粘质沙雷菌等细菌中 染色体AmpC酶的表达模式： 诱导型 结构型: ampD突??? 启动子突变;质粒AmpC酶主要存在于 天然缺乏AmpC结构基因的细菌，如：克雷伯菌属、奇异变形杆菌和沙门菌属 缺乏AmpR、由弱启动子和衰减机制调控而低水平表达的大肠埃希菌。 质粒AmpC酶的表达模式：持续高产;;指所有能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类β内酰胺酶 分别属于Ambler分子分类中的A类、B类、D类酶 。 ;外膜通透性下降; 先天不足：内在性耐药或固有性耐药；细菌本身存在的膜孔蛋白较少或蛋白通道较小，使一些抗菌药物不能进入菌体内部 后天培养：原有的孔蛋白通道由于细菌发生突变而使该孔蛋白通道关闭或消失;靶位改变;MRSA Methicillin-resistant staphylococcus aureus 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 MRSCN / MRCoNS Methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus 甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌;mecA基因编码的PBP2a发生结构变异，对所有的β-内酰胺类药物耐药 常同时表现对红霉素、克林霉素、四环素等多重耐药性，万古霉素、利奈唑胺常是MRS的最后选择 MRS是医院获得性感染的重要来源，易引起爆发流行;主动外排系统;铜绿假单胞菌的主动外排系统;常见细菌的耐药机制; 1. ESBL（主要） 2. 质粒AmpC酶 3. 碳青霉烯酶 4. 外膜蛋白丢失;第77页/共97页;产AmpC酶的肠杆菌;第79页/共97页;铜绿假单胞菌;第81页/共97页;鲍曼不动杆菌;第83页/共97页;金黄色葡萄球菌;常见耐药机制的表型检测 ;甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS） ;超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）;超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）;肠杆菌科细菌;1、当实验室检测到菌株对碳青霉烯类药物中介或者耐药时，只需要按照实际检测结果报告临床，没必要进行改良Hodge试验。 （因为医生通常不会选用“I”或“R”的药物） 2、改良Hodge试验对感染控制和流行病学调查用处极大。;纸片筛选法：选用厄他培南、美罗培南筛选；亚胺培南不作为碳青霉烯酶筛选药物;肠杆菌科碳青霉烯敏感及碳青霉烯酶筛选的折点;什么时候做改良Hodge试验？;改良H