观察室危重患者的评估及护理.pptxVIP

观察室危重患者的评估及护理第1页/共34页 前言 急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较高。 据不完全统计，我科 2014年转抢病人 人， 2015年转抢病人 人， 2016年转抢病人 人。 那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面临的一大难题。第2页/共34页 有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 急诊护士需要哪些素质？第3页/共34页 危重症患者的评估快速评估：TPRBPHRSpO2评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第4页/共34页 观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压持续＜90mmHg 以下或血压时高时低快速评估——生命体征第5页/共34页 快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、涂指甲SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第6页/共34页 危重症患者的评估快速评估：TPRBPHRSpO2评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第7页/共34页 气道的评估—气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀第8页/共34页 呼吸评估 评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第9页/共34页 异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估第10页/共34页 呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95%～100% 2. PaCO235 ～ 45mmHg3. PH 7.35 ～7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5. BE 0 ? 3mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；第11页/共34页 循环评估失血量的评估第12页/共34页 出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第13页/共34页 隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第14页/共34页 出血的综合判断判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液 引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环不要忘记隐蔽性出血的评估第15页/共34页 神经功能瞳孔意识清醒程度第16页/共34页 神经功能评估-瞳孔 ⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第17页/共34页 神经功能评估——意识 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚……正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度第18页/共34页 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动