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儿科病史采集及查体 儿科：葛玉平 第1页，共18页。 病史采集 获得完整而又正确的病史是儿科诊疗 工作的重要环节，医生良好的仪表和询问时态度各蔼可亲将有助于取得家长和患儿的信任和病史的采集。第2页，共18页。 病史采集一、一般项目：正确记录患儿姓名、性别、年龄、种族、家庭地址、病史提供者与患儿的关系及病史的可靠程度。二、主诉：为来院就诊的主要原因和发病时间。一般不超过20个字。第3页，共18页。 病史采集三、现病史：1、症状；2、有鉴别意义的阴性症状也要记录；3、一般状况；4、既往诊断治疗的情况；5、询问近期有无传染病接触史。第4页，共18页。 病史采集四、个人史：包括4项内容，询问时根据不同年龄及不周疾病有所侧重。 1、出生史：记录胎龄，分娩方式及过程，出生时有无窒息、产伤、出生时体重。新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分。 2、喂养史： 3、生长发育史： 4、预防接种史：第5页，共18页。 病史采集五、既往史：一般不需要对各系统疾病进行回顾，只需要询问一般健康情况和有关疾病史。六、家族史：父母年龄、职业、健康状况，是否近亲结婚、家庭中有无类似疾病，有无家族性或遗传性疾病，有无传染病接触史。第6页，共18页。 体格检查儿科医师在检查时应注意：1、在询问病史时即注意与患儿建立良好的关系，消除患儿的恐惧感。年长儿应尽量先取得其合作后再检查。2