神经病学课件-脑梗死.pptVIP

辅助检查 神经影像学检查 血管造影检查 CTA MRA DSA 发现血管狭窄和闭塞及其他病变如动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形 DSA显示动脉瘤 辅助检查 经颅超声多普勒(TCD) 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、或血管侧枝循环建立情况有关，目前也有用于溶栓治疗监测，可发现颈动脉和颈内动脉狭窄\动脉粥样硬化斑\血栓形成。 辅助检查 检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂，对脑梗死不同类型间鉴别有意义。 超声心动图 诊 断 中年以上高血压及动脉硬化患者 静息状态下或睡眠中急性起病 迅速出现局灶性脑损害症状和体征 能用某一脑动脉供血区功能损伤来解释 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能 鉴别诊断 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余小时和 1~2天症状达到高峰 数10分钟至数小时症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 可有血性(洗肉水样) (1) 脑出血 表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 起病急骤, 局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 常有栓子来源基础疾病，心源性(风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、心房纤颤), 非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪粒等） 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死，出血性梗死 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变 颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿可卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，需提高警惕，CT 和 MRI可确诊 治 疗 要点提示 急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症 时间就是生命 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效, 早期诊断和超早期治疗至关重要 治 疗 1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案 2.个体化治疗：根据病人年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病采取最适当的治疗 3.整体化治疗：采取针对性治疗同时采取支持疗法、对症治疗和早期康复。对卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)及早采取预防性干预，降低病残率和复发率 急性期治疗原则 治 疗 治疗方法 一般治疗 高血压：缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压，切忌过度降压导致脑灌注压降低 当收缩压200、舒张压 110mmHg(和平均动脉压130mmHg)需谨慎降压，可用容易静点和对脑血管影响小的药物（拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂。 急性缺血性卒中早期（24小时-7天）可较为积极降压至=185/110mmHg 轻症甚至可降至=160/90mmHg 对症治疗: 维持生命体征和处理并发症 血压 治 疗 治疗方法 一般治疗 对症治疗: 维持生命体征和处理并发症 高血压脑病，蛛网膜下腔出血，主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭者需控制血压。 血压 低血压：如出现持续的低血压，须首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施可用升压药 治 疗 治疗方法 一般治疗 轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧 对症治疗: 维持生命体征和处理并发症 吸氧及通气支持 脑干卒中、大面积脑梗死等病情危重者或有气道受累者需行气道支持和辅助通气 治 疗 治疗方法 一般治疗 过高和过低均加重缺血性脑损伤 对症治疗: 维持生命体征和处理并发症 高血糖常见（原有糖尿病或应激）： 超过10mmol/L立即予以胰岛素，控制血糖7.8-10mmol/l 开始用时需1-2小时检测血糖一次 血糖 偶有发生低血糖： 可用10%-20%葡萄糖液口服或注射剂纠正 治 疗 治疗方法 一般治疗 多见于大面积脑梗死，发病后3d~5d为脑水肿高峰期 对症治疗: 维持生命体征和处理并发症 治疗目标：降低颅内压，维持脑灌注，预防脑疝形成 脑水肿 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 呋塞米20-40mg, 静脉注射, 1次/6~12h （心肾功能不全） 甘油果糖 250～500ml，静脉滴注， 1～2次/日 20%白蛋白50ml,静脉滴注， 1～2次/日 七叶皂甙 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况来选用脱水剂的种类和剂量 治 疗 治疗方法 治 疗 治疗方法 一般治疗 脑卒中患者 尤其存在意识障碍者，急性期容易发生呼吸