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建设工程扬尘治理自查表
工程名称:工程地址:
序号 自查项目名称
已成立扬尘整治机构;已编制总平面施工专项方案
自查结论
施工现场已设置实体材料围墙或装配式彩钢板围挡,打
围严密(新城区建设工程打围及绿化按新城区指挥部相关要求执行)
施工现场大门外围墙或围挡明显位置处已悬挂总平面施
工公告牌、工程概况牌、环境保护和文明施工牌、总平面图等于图牌
施工现场大门口已设置冲洗设备、铺设麻袋等防尘降尘
设施;车辆出入施工现场已作除泥除尘处理,防止泥土和污水带入城市道路
运输沙、水泥、土方、垃圾等易产生扬尘污染物质的车
5
辆证件齐备且有资质
现场堆放的泥土、建渣、水泥等易飞扬的物质已全面覆
6
盖,并采取了有效的防尘降尘措施
施工现场设置有专职扬尘整治保洁员,保持工地出入口、
7
周边清洁
自查意见:
自查意见:
自查意见:
施工单位(公章)
监理单位(公章)
建设单位(公章)
负责人:
总监理工程师:
负责人:
年月日
年月日
年月日
备注:本表一式四份,建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份。
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