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病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评比活动
病历质量评价标准
卫生部医政司，2009年10月
一、入院记录25分
一般项目
1. 主诉
- 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
- 主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的符不相符。
- 起病时间与诱因。
- 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述清楚。
- 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
- 疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。
- 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
2. 既往史
- 既往一般健康情况，缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。
- 手术、外伤史，缺重要药物过敏史、药物
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