正确书写疾病诊断和主要诊断的选择.pptxVIP

正确书写疾病诊断和主要诊断的选择第1页/共34页第2页/共34页凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-10的编码要求。第3页/共34页主要诊断的选择与填写要求1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。 第4页/共34页对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。第5页/共34页 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 选择：肺心病第6页/共34页病案首页书写顺序 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后C 原发疾病在前，继发疾病在后D 急性疾病在前，慢性疾病在后E 后遗症在