成都市武侯区医疗保障业务受理单.docxVIP

成都市武侯区医疗保障业务受理单 姓名 身份证号 单位经办人姓名 单位经办人联系电话 单位银行户名 单位银行账号 单位开户行名称 办理业务事项 女职工生育住院（全额垫付）¨ 女职工计划生育门诊¨ 女职工生育津贴¨ 男职工配偶生育医疗费补贴¨ 就医开始时间 就医结束时间 经办机构 成都市武侯区医疗保障局 受理人 受理时间 受理提示 若在审核过程中，审核人员需核实详细资料（如手术记录、化验报告等），经办机构将通知您补齐相关资料，请理解配合。 医保报销金额以审核后实际计算的金额为准。 如您需要业务办理所提交资料的复印件，请在受理前自行复印，资料受理后不予退还或外借。 如您需要统筹基金支付结算表，可在经办机构完成支付后，凭受理单（或医疗保险综合业务申请表）至结算部门打印或登录四川医保公共服务网上服务大厅打印。 请认真核对以上信息，确认以此受理单签字作为医疗费用拨付单据确认签字。 ◎已阅读并同意以上事项 单位经办人签字： 注意事项：1.单位参保职工须由单位经办人持身份证原件办理，个体参保人员可由本人持身份证原件或他人持身份证原件代办。 2.此受理单一式两份，可在官网下载（网址：），电脑填写，A4纸打印。