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获得性视网膜大动瘤第1页/共30页第2页/共30页获得性视网膜大动脉瘤（RMA)acquired retinal arterial macroaneurysm 第3页/共30页获得性视网膜大动脉瘤（RMA) 100多年前就已受到临床的注意。1973年Robertson将视网膜大/wiki/%E5%8A%A8%E8%84%89动脉瘤明确为：发生在视网膜动脉第3级分叉部的视网膜小动脉的局部扩张，是后天获得性的改变。 第4页/共30页RMA的发病部位： 视网膜中央动脉除主干外，组织学上均属于小动脉。本病所以称为大动脉瘤，是指肿瘤发生于视网膜中央动脉2、3级的较大分支，体积较大。以区别于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等所见的微血管瘤。 RMA也可以发生在静脉阻塞患者的与阻塞静脉相关的小动脉上(8%～26%) 。也有报告大动脉瘤发生在存有先天性动-静脉交通的患者。 第5页/共30页RMA的发病机制：RMA的发病机制还不清楚，可能系高血压动脉硬化时, 视网膜动脉血管内的平滑肌纤维逐渐被胶原纤维替代, 动脉内膜及中膜纤维组织增生, 致动脉管壁不规则增厚, 管腔狭窄, 管径变细, 失去弹性。血压升高时促使血管壁扩张膨出形成动脉瘤。第6页/共30页RMA的发病机制：Lavin等根据大动脉瘤常发生在动/wiki/%E9%9D%99%E8%84%89静脉交叉压迫部位推测：因为压迫部位缺少外膜层，致管壁支撑结构缺如。也有学说认为栓子形成破坏管壁所致。第7页/共30页RMA的分型：大动脉瘤的临床表现变化范围大，主要分为：出血性、渗出性 1、出血性：发生出血的患者/wiki/%E8%A1%80%E5%8E%8B血压常常高于200mmHg，这类囊性大动脉瘤靠近视盘，灌注压高，易于出血。高血压可能与导致出血的动脉瘤关系密切。2、渗出性：两端渐细的动脉瘤更易发生渗出，常合并静脉的栓塞。导致渗出的动脉瘤多与局部血管因素有关。第8页/共30页出血型RMA的临床表现： 出血性大动脉瘤常发生视力的急性下降。视网膜出血可以是视网膜下、视网膜内或视网膜前。出血可以遮盖大/wiki/%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4动脉瘤，当视网膜下或视网膜前出血出现在视网膜主要的动脉上，应考虑到大动脉瘤所致。 视网膜下出血量大时血液可以进入玻璃体。当玻璃体腔出血找不到可以解释的原因（如脉络膜新生血管膜，玻璃体后脱离牵拉视网膜血管，静脉阻塞等），要考虑到大动脉瘤的可能性。 第9页/共30页渗出性RMA的临床表现： 渗出性的大动脉瘤常发生在血管弓颞侧，视力下降是逐渐的，可以由于黄斑区渗出物的堆积、液体的渗出引起。 大动脉瘤很少发生在视盘视网膜睫状动脉和鼻侧/wiki/%E8%A1%80%E7%AE%A1血管上。但如果发生，也表现为渗出性。 第10页/共30页RMA的临床分期：1、稳定期：眼底除动脉瘤外, 无其他症候。2、代偿失调期：瘤壁及周围毛细血管扩张, 血浆漏出, 另一些病例因瘤壁菲薄或血管内压力骤增, 造成破裂, 发生出血, 为急性代偿失调。3、愈合期：此时动脉瘤机化萎缩第11页/共30页RMA的临床体征： 瘤体多数位于颞侧视网膜动脉二、三级分支静脉交叉处。圆形或梭形囊样,橘红色。早期瘤体色红,随病情发展, 瘤体纤维化或玻璃样变而转为黄色或黄白色。早期因患者无任何感觉很少发现，待发生出血、视力下降后始来应诊，故初诊时大多均有①出血（视网膜下，视网膜内，内界膜下），而且靠近黄斑。出血为视网膜前出血亦可穿破内界膜进入玻璃体可引起②玻璃体积血，③瘤体周围有环状黄白色渗出斑。有的还有④盘状浆液性视网膜神经上皮层浅脱离。第12页/共30页第13页/共30页第14页/共30页RMA的临床体征：其他并发的改变有小动脉栓子、毛细血管扩张症或血管闭塞。第15页/共30页RMA的诊断：1、60~70岁左右的老年人, 以女性多见, 常伴高血压、动脉硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。2、根据临床表现及体征。3、FFA和ICGA第16页/共30页第17页/共30页FFA显示：瘤体局部强荧光第18页/共30页FFA显示：瘤体位于视网膜动脉三级分支上，局部强荧光，周围有出血者则有荧光遮蔽环绕第19页/共30页第20页/共30页FFA对诊断RMA的优点： 当视网膜大动脉瘤引起的出血未遮蔽瘤体时，FFA可以清楚的显示瘤体的位置，可以与①湿性型年龄相关性黄斑变性, ②coat’s病，③视网膜静脉阻塞，④糖尿病视网膜病变相鉴别。FFA 典型表现为动脉早期瘤体充盈, 晚期可出现动脉壁从轻度荧光染色到显著荧光渗漏的变化。第21页/共30页FFA对诊断RMA的不足：如果视网膜大动脉瘤出血较多，FFA表现为荧光遮蔽，瘤体则不能显影。这时ICG可作为FFA的有效补充。第22页/共30页ICGA对诊断RMA的