安全输血护理综合质量PDCA.docxVIP

临床输血护理质量持续改进 一、背景 《三级医院评审实施细则（2011 版）》中 输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于 2015 年 1 月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。 现状调查：2015 年一季度通过现场督查本院输血患者 17 例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面 9 例；输血登记本记录不全面、不规范 15 例；输血袋去向不明 3 例；评估不全面 3 例；输血时间不规范 2 例；接血无人签名 2 例；输血流程掌握不熟 1 例。 97.14% 100%100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析 2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析 10 9 8 7 6 5 4 9 8 91.43% 7 8 77.14% 85.71% 68.57% 48.57% 3 3 3 2 1 0 25.71% 2 2 1 20.00% 10.00% 0.00% 面 全 规 范 明不 全 面 范 签 名 熟 容 不 全 记 录 不 对核 内 记登 本 录记 不 袋血 去 向 估评 不 间 不 规 人 握 不 血输 时 血接 无 程流 掌 项目 例数 累计百分比 (1)医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位(2)输血流程：医院输血流程不健全 (3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准(4)职能部门：考核频次不够 (5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点” 人 为 何 制度执行不到位 存 护士责任心不强 在 监督力度不够 临 新入职护士掌握不到位 培训不到位 床 输 血 无血制品转运箱 监督、检查不到位 护 理 料 无血袋放置点 输血流程不健全 法 输血护理质量考核标准不健全 质量缺 陷 三、计划 1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。 3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。 4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记 录成绩。 5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。 7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。 四、实施 1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。 问题输血护理表单记录不完善 问题 输血护理表单记录不完善 对策一 主要原因 科室对输血记录未统一，护士漏记录 改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记 对策实施：病房医护人员 录或记录不准确 负责人： 对策内容： 实施时间： 1.培训临床输血管理流程制度 实施地点：全院各病区 规范输血表单记录，对科内全体护士进行培 训，留培训签到记录、课件、成绩汇总。大科护士长一周后跟踪检查。 每例书写记录检查 D P A 3、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。 4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考， 直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。 5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。 对策处置：对策效果确认： 对策处置： 对策效果确认： 实施效果良好，继续维持 输血护理表单记录不完善由改善前 的 15 例/季度降至 8 例/季度 输血记录缺陷 20 16 15 数 12 例 8 8 4 0 1 2 季度 对策二 问题 临床输血流程不完善 主要原因 改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容： 培训护士掌握输血流程并落实到位 与医生联系及时开具输血申请单，处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如 果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂 量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。 严格做好输血的查对 所有输血患者必须上腕带，护士长每例 护士对输血流程掌握实施不到位 对策实施：病房医护人员负责人： 实施时间： 实施地点：全院各病区 输血患者都检查 对策处置： 实施效果良好，继续维持 P D A 对策效果确认： 输血护理表单记录不完善由改善前的 15 例/季度降至 8 例/季度 核对内容不全面 10 9 8 数 6