护理记录书写注意事项及样例.docx

护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次， 生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗 、护理等均应写清楚时间，重症病 人应有生命体征，（T P R BP SO2）如 08：00 T P R BP SO2 ， 护送患者行x 线拍片或B 超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是 否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床 表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候， 肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、 目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤治疗（手术名 称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施 洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如： 08：00 遵医嘱给予洗胃，08： 30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味， 08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。 急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力 17 小时 ,患者神志清 楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5 升 ／分，建立静脉通道，心电监护等处理。 外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟 ,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧 3 升／分， 建立静脉通道。 颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30 分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏，左侧因受 伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤 3×3×8cm3，,伴流血不止， 左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。 慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音， 即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2 升／分，遵医嘱予 NS 100ml+ 氨茶碱静滴，地塞米松 10mg 静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。 急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难 3 小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2 升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。 冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予